Мигрень с аурой

Симптомы мигрени с аурой

Что такое мигрень с аурой? Это форма мигрени, при которой перед приступом (а иногда во время или даже без него) появляются кратковременные, но яркие неврологические симптомы — аура. Они всегда обратимы, развиваются постепенно и исчезают в течение 5–60 минут. После этого начинается типичный мигренозный приступ с пульсирующей головной болью, тошнотой и повышенной чувствительностью к свету и звукам.

Зрительная аура

Самая распространённая форма ауры. Характерные проявления:

мерцающие зигзаги, вспышки, искры перед глазами;
пятно с нечёткими краями (скотома), «туннельное зрение»;
искажённое восприятие объектов, эффект «снежинок» или «волнистых линий».

Зрительные феномены обычно начинаются с небольшого пятна в центре поля зрения, которое постепенно увеличивается и смещается. Для мигрени характерно постепенное нарастание симптомов — в отличие от инсульта, где нарушения возникают внезапно.

Сенсорная аура

Проявляется чувствительными нарушениями:

покалывание, онемение, ощущение «мурашек», начинающееся с пальцев руки и распространяющееся на предплечье, лицо или губы;
иногда — чувство онемения языка, лёгкое затруднение при жевании или разговоре.

Сенсорные симптомы мигрируют по телу и полностью проходят без остаточных явлений.

Речевая аура

Характеризуется трудностями в подборе слов, замедленной или смазанной речью. Пациент понимает обращённую речь, но не может выразить мысль — состояние напоминает афазию. Обычно длится 10–30 минут и вызывает тревогу, поскольку напоминает инсульт.

Стволовые и редкие формы ауры

двоение в глазах, шаткость походки, головокружение;
шум или звон в ушах;
редко — преходящая слабость в конечностях (гемиплегическая мигрень);
сетчаточная мигрень — зрительные нарушения только на один глаз (требует исключения офтальмологических заболеваний).

Головная боль после ауры

Через 0–60 минут после завершения ауры развивается типичный мигренозный приступ:

односторонняя (реже двусторонняя) пульсирующая боль;
интенсивность от умеренной до сильной;
усиление боли при физической активности — ходьбе, наклоне;
тошнота, рвота, светобоязнь, чувствительность к звукам и запахам;
у некоторых пациентов — мигрень с аурой без головной боли.

Триггеры приступов

При мигрени с аурой у взрослых наблюдаются типичные провоцирующие факторы:

нарушение сна — недосып или избыточный сон;
эмоциональный стресс или его внезапное завершение («отпуск после стресса»);
голод и обезвоживание;
алкоголь, особенно красное вино;
яркий свет, мерцающие экраны, громкие звуки;
гормональные изменения — менструация, перименопауза, приём оральных контрацептивов;
пропуск привычной дозы кофеина.

Системные последствия и постдром

После приступа многие пациенты отмечают:

утомляемость, сонливость, ощущение «тумана в голове»;
снижение концентрации и работоспособности;
эмоциональную лабильность и тревожность в ожидании следующего приступа.

Эта фаза называется постдромом или «похмельем мигрени» и может длиться до 24 часов после купирования боли.

Патогенез мигрени с аурой

Мигрень с аурой развивается вследствие сложного взаимодействия нейрональных, сосудистых и нейроэндокринных механизмов. Современные представления рассматривают её как первичное неврологическое расстройство, при котором сосудистые изменения являются вторичными. Основу патогенеза составляют следующие процессы:

1. Кортикальная распространяющаяся депрессия (КРД)

Это ключевой механизм формирования ауры. КРД представляет собой волну медленной деполяризации нейронов, распространяющуюся по коре головного мозга со скоростью 3–5 мм/мин. Начинается она чаще всего в затылочной доле — зоне зрительного анализатора, что объясняет преобладание зрительных феноменов.

Процесс проходит две фазы: кратковременное возбуждение нейронов и последующее их угнетение, что клинически проявляется мерцанием, скотомами, искажением восприятия. При вовлечении теменной и височной областей добавляются сенсорные и речевые симптомы.

2. Изменения церебрального кровотока

На фоне КРД происходят транзиторные сосудистые реакции: сначала локальная гипоперфузия (снижение кровотока), затем компенсаторная гиперемия. Эти изменения носят обратимый характер и не приводят к ишемии, однако именно они объясняют появление очаговых проявлений — «туннельного зрения», парестезий, чувства онемения.

3. Активация тригеминоваскулярной системы

Волна деполяризации и выброс медиаторов активируют ноцицептивные волокна тройничного нерва. В сосудистой стенке высвобождаются нейропептиды:

CGRP (кальцитонин-ген-связанный пептид);
субстанция P;
нейрокинин A.

Эти вещества вызывают вазодилатацию, плазматическую экстравазацию и развитие стерильного нейрогенного воспаления — основного механизма мигренозной боли.

4. Роль центральных структур

Дисфункция стволовых центров — ядер шва и голубого пятна — нарушает антиноцицептивный контроль и снижает порог возбудимости коры. Это усиливает восприятие боли и способствует хронизации мигрени.

5. Генетическая предрасположенность

При семейных формах мигрени с аурой выявлены мутации генов, кодирующих ионные каналы (например, CACNA1A, ATP1A2). Это повышает вероятность возникновения КРД. Наследственная предрасположенность — важный фактор риска заболевания.

6. Внешние триггеры и гормональные факторы

Уязвимость нервной системы усиливается под воздействием:

недосыпания, стресса, обезвоживания, пропуска приёмов пищи;
алкоголя, яркого света, громких звуков;
гормональных колебаний у женщин (менструация, перименопауза, приём КОК).

7. Итоговая модель

Развитие мигрени с аурой включает несколько взаимосвязанных звеньев:

генетическую предрасположенность;
внешние провоцирующие факторы;
запуск кортикальной распространяющейся депрессии;
вторичные сосудистые и нейровоспалительные реакции.

Эта последовательность объясняет разнообразие проявлений ауры — от зрительных до сенсорных и речевых — и большую частоту приступов у женщин репродуктивного возраста.

Лечение в Medeste

Лечение мигрени у опытного невролога

Посмотреть

Классификация и стадии развития мигрени с аурой

1. Классификация по клиническим формам

Мигрень с аурой подразделяется на несколько вариантов в зависимости от преобладающих симптомов:

Зрительная аура (≈90% случаев): мерцающие зигзаги, вспышки, «снежинки», выпадение участка поля зрения (скотома), «туннельное зрение». Развивается постепенно в течение 5–20 минут.
Сенсорная аура: гемипарестезии — покалывание, онемение, «мурашки», распространяющиеся от пальцев к лицу и губам. Симптомы полностью регрессируют в течение часа.
Речевая (афатическая) аура: трудности подбора слов, замедленная речь, непонимание сложных фраз. Часто сочетается с другими формами ауры.
Стволовая / вестибулярная аура: двоение, шаткость, головокружение, шум или звон в ушах, дизартрия. Требует дифференциальной диагностики с инсультом и вестибулопатией.
Гемиплегическая мигрень: обратимая слабость в конечностях, нередко сочетается с сенсорными нарушениями. Может быть спорадической или семейной (при генетических мутациях).
Сетчаточная (ретинальная) мигрень: зрительные феномены только на один глаз; редкая форма, требующая исключения сосудистых заболеваний сетчатки.

2. Классификация по течению

Эпизодическая мигрень с аурой: ≤14 дней головной боли в месяц, с периодами ремиссии.
Хроническая мигрень с аурой: ≥15 дней головной боли в месяц в течение ≥3 месяцев, из которых ≥8 соответствуют мигренозным критериям. Часто связана с избыточным приёмом анальгетиков.

3. Стадии развития приступа

Продром (за 2–48 часов до приступа):
зевота, раздражительность, тяга к сладкому, трудности концентрации, гиперактивность или сонливость. Эти проявления отражают активацию гипоталамических структур.
Аура (5–60 минут):
зрительные, сенсорные, речевые или стволовые феномены. Симптомы нарастают постепенно и полностью регрессируют.
Головная боль (4–72 часа):
односторонняя пульсирующая боль, усиливающаяся при нагрузке, сопровождающаяся тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией. Иногда боль переходит на противоположную сторону.
Постдром (восстановительная фаза):
усталость, когнитивное «затуманивание», повышенная чувствительность к свету и звукам, мышечная слабость. Может длиться до 24 часов.

Осложнения мигрени с аурой

Хотя мигрень с аурой относится к доброкачественным первичным головным болевым синдромам, при отсутствии адекватного контроля и терапии она может приводить к серьёзным последствиям.

1. Статус мигренозус

Это затяжной приступ головной боли, продолжающийся более 72 часов, несмотря на лечение. Характеризуется выраженной тошнотой, многократной рвотой, обезвоживанием и электролитными нарушениями. Пациент часто нуждается в госпитализации, внутривенной терапии и исключении вторичных причин — субарахноидального кровоизлияния, тромбоза венозных синусов.

2. Мигренозный инсульт (мигрень-индуцированный инфаркт)

Редкое, но опасное осложнение, при котором аура не проходит полностью, а на МРТ или КТ выявляется зона ишемии. Чаще встречается у женщин моложе 45 лет, особенно у курящих и принимающих комбинированные оральные контрацептивы с эстрогенами.

Клинически проявляется стойким неврологическим дефицитом — нарушением зрения, речи, чувствительности или движений. Требует дифференциации с транзиторной ишемической атакой (ТИА) и инсультом другой этиологии.

3. Пролонгированная аура и «аура без инфаркта»

Иногда симптомы ауры сохраняются дольше 60 минут, но на нейровизуализации не выявляется признаков ишемии. Такое состояние называется «персистирующая аура без инфаркта». Оно полностью обратимо, однако требует наблюдения, так как может имитировать инсульт.

4. Головная боль избыточного приёма лекарств (МОГБ)

Возникает при злоупотреблении анальгетиками или триптанами — более 10–15 дней в месяц. В таких случаях формируется хроническая ежедневная головная боль, плохо поддающаяся терапии. Это одно из основных осложнений неправильного самолечения мигрени.

5. Психоневрологические и социальные последствия

Частые приступы способствуют развитию тревожных и депрессивных расстройств. Нарушается сон, снижается работоспособность и когнитивные функции. Формируется «страх мигрени» — избегающее поведение, ограничивающее социальную активность. У женщин частые приступы нередко влияют на профессиональную и личную жизнь, особенно при менструально зависимой форме мигрени.

6. Сопутствующие заболевания и долгосрочные риски

Пациенты с мигренью с аурой имеют повышенный риск ишемического инсульта даже без приёма гормональных контрацептивов, особенно при наличии факторов риска: курение, артериальная гипертензия, ожирение, тромбофилии. Также описана возможная связь мигрени с аурой с фибрилляцией предсердий и эндотелиальной дисфункцией, хотя причинная зависимость остаётся не доказанной.

Диагностика мигрени с аурой

Клинические критерии (ICHD-3)

Диагноз устанавливается на основании международной классификации головных болей. Для подтверждения необходимо наличие как минимум двух приступов, соответствующих критериям:

Полностью обратимые симптомы ауры, развивающиеся постепенно.
Каждый симптом ауры длится от 5 до 60 минут.
Нарастание симптомов происходит «волной», а не внезапно.
Головная боль возникает во время ауры или в течение 60 минут после неё.
Боль соответствует мигренозной: односторонняя, пульсирующая, средней или сильной интенсивности, усиливающаяся при физической активности, сопровождающаяся тошнотой, фото- и фонофобией.

Сбор анамнеза

При обследовании уточняются:

Хронология симптомов — постепенное развитие, типичное для ауры, в отличие от инсульта.
Тип ауры — зрительная, сенсорная, речевая, стволовая, гемиплегическая.
Триггеры: стресс, недосып, алкоголь, гормональные колебания, яркий свет.
Семейная предрасположенность к мигрени.
Частота и интенсивность приступов — важна для выбора профилактической терапии.

Неврологический осмотр

В межприступный период неврологический статус обычно без отклонений. Во время ауры возможно зафиксировать преходящие нарушения зрения, речи, чувствительности. Стойкие нарушения требуют исключения инсульта или другой органической патологии.

Инструментальная диагностика

МРТ головного мозга проводится при наличии «тревожных признаков»:

первая или самая сильная в жизни головная боль («thunderclap headache»);
атипичная или длительная аура (более 60–120 минут);
новый неврологический дефицит, не проходящий после приступа;
дебют заболевания после 50 лет;
иммунодефицит, онкоанамнез, черепно-мозговая травма в анамнезе.

МРТ/КТ сосудов выполняют при подозрении на инсульт, венозный тромбоз, артериальные мальформации. Офтальмологическое обследование необходимо при односторонних зрительных симптомах, а кардиологическое — при подозрении на парадоксальную эмболию через открытое овальное окно.

Дифференциальная диагностика

Транзиторная ишемическая атака (ТИА): внезапное начало симптомов, отсутствие постепенного развития, связь с сосудистыми факторами риска.
Парциальные эпилептические приступы: симптомы развиваются быстро, могут сопровождаться нарушением сознания и автоматизмами.
Офтальмологические заболевания: отслойка сетчатки, сосудистые окклюзии, глаукома.
Синусовые тромбозы и субарахноидальные кровоизлияния: внезапная интенсивная боль, очаговый дефицит, нарушения сознания.
Другие вторичные головные боли: инфекционные, опухолевые, посттравматические.

Наши возможности

Полный спектр услуг диагностики, лечения и профилактики заболеваний.

Посмотреть

Лечение мигрени с аурой

Главный принцип терапии — персонализированный подход, основанный на частоте и тяжести приступов, сопутствующих заболеваниях, возрасте, поле и репродуктивных планах пациента. Лечение включает три направления: купирование приступа, профилактику и коррекцию образа жизни.

1. Купирование приступа (острая терапия)

Цель — быстрое устранение боли и сопутствующих симптомов, восстановление активности пациента. Эффективность выше при приёме препарата на ранней стадии — во время ауры или сразу после её окончания.

Препараты первой линии

НПВП: ибупрофен (400–800 мг), напроксен (500–750 мг), кетопрофен. Снижают боль и воспаление, особенно эффективны при раннем приёме.
Прокинетики: метоклопрамид, домперидон — применяются при тошноте или рвоте, улучшают абсорбцию анальгетика.

Препараты выбора при умеренных и тяжёлых атаках

Триптаны: суматриптан, золмитриптан, ризатриптан, элетриптан — селективные агонисты 5-HT1B/D-рецепторов. Наиболее эффективны при приёме в первые 30 минут после начала боли. С осторожностью применяются при ИБС, гипертензии, атеросклерозе.

Современные альтернативы

Гепанты (рамегепант, уброгепант): блокаторы CGRP-рецепторов, не вызывают сосудосуживающего эффекта, безопасны для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Дитаны (ласмидитан): агонисты 5-HT1F-рецепторов, применяются при противопоказаниях к триптанам, но могут вызывать седативный эффект.

Дополнительные меры

Антиеметики (метоклопрамид, домперидон) при выраженной тошноте.
Покой, затемнённое помещение, холодные компрессы, сон.
Избегать опиоидов и комбинированных анальгетиков с кофеином или кодеином — высокий риск развития головной боли избыточного приёма лекарств (МОГБ).

Вывод: при мигрени с аурой помогает ранний приём специфического препарата в полной дозе, покой, гидратация и поддерживающие немедикаментозные меры.

2. Профилактическая терапия

Назначается при:

≥4 приступах в месяц;
тяжёлых, длительных или плохо купируемых атаках;
развитии статуса мигренозуса или осложнений;
наличии МОГБ;
существенном снижении качества жизни.

Основные группы препаратов

Бета-блокаторы: пропранолол, метопролол — препараты первой линии профилактики.
Противоэпилептические средства: топирамат (возможны когнитивные побочные эффекты), вальпроаты (противопоказаны женщинам детородного возраста из-за тератогенности).
Антидепрессанты: амитриптилин — при сочетании мигрени с бессонницей, тревогой, хронической болью.
Антагонисты кальциевых каналов: флунаризин (где доступен) — альтернатива при противопоказаниях к другим группам.
Современные таргетные препараты: моноклональные антитела к CGRP или его рецептору (эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб, эптинезумаб). Обладают высокой эффективностью и хорошей переносимостью, применяются при неэффективности стандартной профилактики.
Гепанты для профилактики: атогепант, римегепант — новые средства с доказанным эффектом при частых приступах.

Оценка эффективности профилактической терапии проводится через 8–12 недель. Цель — уменьшение частоты и выраженности приступов минимум на 50%.

3. Нефармакологические меры

Эти рекомендации обязательны даже при медикаментозном лечении:

Сон: 7–9 часов в сутки, без резких отклонений от режима.
Питание: регулярное, без длительных перерывов и обезвоживания.
Физическая активность: 150–300 минут аэробных нагрузок в неделю + 2 силовые тренировки.
Избегание триггеров: ведение дневника головной боли помогает выявить индивидуальные провокаторы.
Управление стрессом: когнитивно-поведенческая терапия, йога, дыхательные упражнения, биофидбек.
Нутритивная поддержка: магний, рибофлавин (витамин B2), коэнзим Q10 — как дополнение к основной терапии.

4. Женщины репродуктивного возраста

У женщин с мигренью с аурой повышен риск инсульта, особенно при курении и приёме эстроген-содержащих контрацептивов. Рекомендации:

Избегать комбинированных оральных контрацептивов с эстрогенами — предпочтительны прогестин-онли схемы или ВМС.
При менструальной мигрени возможно профилактическое применение НПВП или триптанов за 2–3 дня до ожидаемого начала менструации (по назначению врача).

5. Лекарственная безопасность

НПВП — не чаще 9–10 дней в месяц.
Триптаны — не чаще 8 дней в месяц.
Превышение этих лимитов повышает риск развития головной боли избыточного приёма лекарств (МОГБ).