Обморок

Обморок (синкопе) — это внезапная, кратковременная утрата сознания и постурального тонуса, вызванная временным снижением мозгового кровотока. Состояние всегда обратимо: сознание возвращается спонтанно в течение 20–60 секунд и не оставляет неврологического дефицита.

В основе лежит кратковременная ишемия коры головного мозга из-за несоответствия между потребностью мозга в кислороде и фактическим кровоснабжением.

Выделяют:

• предобморочное состояние (пресинкопе) — сохраняется сознание, появляются симптомы ухудшения самочувствия;
• истинный обморок — краткая утрата сознания с падением;
• рецидивирующие обмороки — повторяющиеся эпизоды.

Не менее 40% людей хотя бы раз в жизни переживают обморок. Важно отличать доброкачественные формы от опасных кардиальных причин.

Основные группы причин

Все механизмы обморока сводятся к временному снижению мозгового кровотока (гипоперфузии). Классически выделяют три категории: рефлекторные, ортостатические и кардиальные.

1. Рефлекторные (нейрокардиогенные) обмороки

Самая частая группа, встречается у людей любого возраста. Возникает вследствие чрезмерной активации парасимпатической системы и/или расширения сосудов.

Механизм

• активация блуждающего нерва;
• снижение частоты сердечных сокращений;
• расширение сосудов, падение артериального давления;
• снижение мозгового кровотока → обморок.

Подтипы

• Вазовагальный обморок — эмоции, вид крови, боль, жара, длительное стояние;
• Ситуационный обморок — кашель, смех, мочеиспускание, дефекация, натуживание, глотание;
• Каротидный синус-синдром — раздражение барорецепторов (воротник, бритьё, поворот головы).

Прогноз обычно благоприятный.

2. Ортостатические обмороки

Возникают при переходе в вертикальное положение при несрабатывании компенсаторных механизмов.

Причины

• обезвоживание, кровопотеря, рвота, диарея;
• антигипертензивные препараты, диуретики, антидепрессанты;
• нейрогенные нарушения (диабетическая нейропатия, болезнь Паркинсона);
• анемия, голодание.

Клинические особенности

• возникает после вставания;
• «мушки», шум в ушах, шаткость;
• резкое падение давления.

3. Кардиальные (сердечные) обмороки

Наиболее опасная категория, связанная с резким снижением сердечного выброса.

Механизмы

• Аритмии: выраженная брадикардия, АВ-блокада, желудочковая тахикардия, WPW, удлинённый QT;
• Механические обструкции: аортальный стеноз, ГКМП, ТЭЛА, опухоли;
• Ишемия миокарда.

Часто развиваются внезапно, без продрома, могут сопровождаться болью в груди и одышкой.

4. Дополнительные и смешанные причины

• гипервентиляция при панической атаке;
• метаболические нарушения (гипогликемия, гипоксия, анемия);
• алкоголь, нитраты, снотворные, антидепрессанты;
• комбинированные формы.

5. Особенности обмороков у женщин

• беременность: снижение венозного возврата, анемия;
• менструальные кровопотери;
• дефицит железа;
• психоэмоциональные триггеры.

6. Особенности у пожилых

У пожилых обмороки часто многофакторные: лекарственная гипотензия, дегидратация, атеросклероз, кардиопатология. Риск травм значительно выше.

Симптомы обморока

Фазы обморока (синкопе)

Синкопе проходит три стадии: предобморок, утрата сознания, постобморочный период.

1. Предобморочная фаза (пресинкопе)

Длится 5–120 секунд. Сознание сохранено, но состояние ухудшается.

• слабость, «подкашивание» ног;
• туман, потемнение в глазах, «мушки»;
• шум в ушах;
• бледность или ощущение жара;
• холодный пот;
• тошнота, зевота, головокружение;
• падение давления и пульса.

Характерна для вазовагальных и ортостатических форм; при кардиальных продром отсутствует.

2. Фаза потери сознания

Длится 10–30 секунд.

• резкая утрата сознания, падение;
• сниженный мышечный тонус;
• бледность, нитевидный пульс;
• поверхностное дыхание;
• расширенные зрачки с сохранной реакцией;
• краткие аноксические миоклонии.

3. Постобморочный период

Сознание восстанавливается быстро.

• слабость, усталость;
• сонливость, головная боль;
• жажда, потливость;
• тяжесть в конечностях;
• повышенная чувствительность к свету и звуку.

Длительная спутанность или амнезия — нетипичны, требуют исключения неврологической патологии.

Особенности симптомов при разных типах

• Вазовагальный — яркий продром, постепенная утрата сознания;
• Ортостатический — возникает сразу после вставания;
• Кардиогенный — внезапный, без предвестников, возможны боль в груди, перебои;
• Гипервентиляционный — головокружение, онемение губ, учащённое дыхание;
• Психогенный — глаза закрыты, пульс и давление нормальные.

Отличия от других состояний

Обморок отличается от:

• Эпилепсии — отсутствуют длительные судороги, прикус языка, длительная спутанность;
• Гипогликемии — нет длительного чувства голода и длительного восстановления;
• Инсульта — нет устойчивых очаговых нарушений.

После обморока возможна астения 1–2 суток.

Врач оценивает АД, пульс, ЭКГ, травмы и обстоятельства эпизода, чтобы определить механизм и необходимость дальнейшего обследования.

Патогенез обморока

Обморок (синкопе) — это кратковременная утрата сознания, возникающая в результате временного снижения мозгового кровотока ниже критического уровня (примерно на 30–40 % от нормы), при котором прекращается адекватное снабжение нейронов кислородом и глюкозой.

Главный патофизиологический механизм — падение мозговой перфузии, вызванное снижением системного артериального давления или сердечного выброса. Поскольку мозг не имеет значительных энергетических резервов, уже через 6–8 секунд гипоперфузии наступает кратковременная потеря сознания. При восстановлении кровотока сознание возвращается полностью.

1. Общие звенья патогенеза

В норме мозговое кровообращение поддерживается системой авторегуляции, которая удерживает перфузию стабильной даже при колебаниях системного давления в пределах 60–150 мм рт. ст. При обмороке эти механизмы не успевают компенсировать падение давления или сердечного выброса. Возникает временный дисбаланс между системной гемодинамикой и мозговой перфузией.

Основные звенья:

• снижение системного артериального давления (АД) — за счёт вазодилатации или потери сосудистого тонуса;
• уменьшение венозного возврата к сердцу — венозное депонирование крови в нижней половине тела;
• снижение сердечного выброса (СВ) — из-за аритмий, обструкций, гиповолемии;
• падение мозгового кровотока → транзиторная гипоксия нейронов → утрата сознания.

При этом давление при обмороке может снижаться до 60–70 мм рт. ст. с последующим спонтанным восстановлением после горизонтализации тела, когда кровоток возвращается к мозгу.

2. Рефлекторный (нейрокардиогенный) механизм

Это наиболее частый вариант — до 70 % всех обмороков. Основан на патологической гиперактивации парасимпатической (вагусной) системы и/или угнетении симпатического тонуса.

Ключевой механизм:

• в ответ на раздражитель (боль, страх, стресс, жара, длительное стояние, вид крови) активируются баро- и механорецепторы сердца и сосудов;
• происходит рефлекторный выброс ацетилхолина и торможение симпатической активности;
• это приводит к вазодилатации (расширению сосудов) и брадикардии (уменьшению частоты сердечных сокращений);
• артериальное давление резко падает, венозный возврат снижается, сердечный выброс падает → мозговая гипоперфузия.

Особенность — обморок развивается постепенно, с выраженными продромальными симптомами (потливость, дурнота, зевота, потемнение в глазах). Это объясняется тем, что кровоток падает не сразу, а в течение нескольких секунд, что позволяет пациенту почувствовать ухудшение и иногда успеть среагировать.

3. Ортостатический механизм

Ортостатический обморок возникает при переходе из горизонтального положения в вертикальное, когда организм не способен быстро компенсировать перераспределение крови.

В норме при вставании активируется симпатическая система: сужение сосудов и учащение пульса поддерживают давление. При нарушении компенсации:

• кровь «оседает» в венах ног и брюшной полости (венозный пуллинг);
• венозный возврат к сердцу уменьшается → падает ударный объём и сердечный выброс;
• мозговой кровоток снижается → обморок.

Причины недостаточной компенсации:

• гиповолемия — обезвоживание, кровопотеря, диуретики;
• медикаменты — антигипертензивные, α-блокаторы, антидепрессанты;
• вегетативная недостаточность (диабетическая нейропатия, болезнь Паркинсона, атрофия множества систем);
• анемия, кахексия, голодание.

При ортостатическом типе падение давления происходит сразу после вставания (через 1–3 секунды), и пациент может успеть лишь ощутить головокружение, «мушки» перед глазами и потемнение зрения.

4. Кардиогенный (сердечный) механизм

Кардиальные обмороки — самые опасные, так как связаны с резким снижением сердечного выброса, иногда до нуля, что может быть предвестником внезапной сердечной смерти.

Патогенетические пути:

• Аритмии:
  • выраженная брадикардия (блокада 2–3 степени, синдром слабости синусового узла);
  • тахиаритмии (пароксизмальная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, WPW-синдром, удлинённый QT).
  Результат — уменьшение времени наполнения желудочков, падение сердечного выброса.
• Механические обструкции:
  • аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия;
  • тромбоэмболия лёгочной артерии (резкое повышение постнагрузки);
  • тампонада сердца, миксома предсердия.
• Ишемия миокарда: снижение сократимости → падение выброса → гипоперфузия мозга.

Особенность кардиогенных обмороков — внезапное начало без продрома, нередко во сне или при нагрузке. Пациент падает резко, без предвестников, что делает их особенно опасными.

5. Метаболические и дыхательные механизмы

Некоторые состояния имитируют обморок, так как также приводят к гипоперфузии или гипоксии мозга:

• гипоксия (высота, анемия, болезни лёгких);
• гипогликемия (дефицит глюкозы снижает энергетическую активность нейронов);
• гипервентиляция (паническая атака, тревога): снижение CO₂ вызывает спазм мозговых сосудов и временное уменьшение притока крови.

При таких состояниях давление при обмороке может быть нормальным, но снижается мозговой кровоток из-за сосудистого спазма или метаболического дефицита.

6. Нейрофизиологические аспекты

Мозговая ткань крайне чувствительна к гипоксии: уже через 5–6 секунд недостатка кровотока наступает нарушение корковой активности, а через 10 секунд — потеря сознания. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) при обмороке отмечается снижение амплитуды и частоты альфа-ритма, переход в дельта-волны, что отражает энергетический дефицит коры. После восстановления перфузии картина нормализуется.

7. Факторы риска развития обмороков

Существует ряд внешних и внутренних факторов, повышающих вероятность синкопе при предрасположенности:

• жара, душные помещения;
• обезвоживание, недостаток питья;
• длительное стояние без движения;
• резкий подъём из постели;
• стресс, страх, боль, вид крови;
• приём алкоголя или наркотиков;
• переедание (постпрандиальный обморок);
• беременность (венозный застой, анемия);
• приём гипотензивных и диуретических средств;
• лихорадка, гипогликемия, гипервентиляция.

Классификация и стадии развития обморока

1. Основные группы обмороков и их механизмы

Обморок (синкопе) — синдром с разными механизмами, каждый из которых требует своей диагностики. Выделяют пять основных типов:

• рефлекторные (вазовагальные, ситуационные, синдром каротидного синуса);
• ортостатические (гиповолемические, лекарственные, при вегетативной недостаточности);
• кардиальные (аритмогенные, обструктивные, ишемические);
• цереброваскулярные (редкие, близкие к ТИА);
• психогенные (псевдосинкопе).

Наиболее опасны кардиальные обмороки, развивающиеся внезапно и несущие риск внезапной смерти.

2. Особенности ключевых клинических типов

Рефлекторные обмороки чаще возникают при боли, стрессе, духоте и имеют яркий продром (тошнота, слабость, потливость). Ортостатические развиваются после вставания, чаще при обезвоживании, приёме антигипертензивных препаратов или на фоне нейродегенеративных заболеваний. Кардиальные обмороки внезапные, без предупредительных симптомов, нередко на фоне нагрузки или ночью. Цереброваскулярные сопровождаются очаговой неврологической симптоматикой. Психогенные обмороки носят демонстративный характер, протекают с нормальным пульсом и давлением, без истинной утраты сознания.

3. Стадии развития обморока

Обморок проходит три последовательные стадии:

• Предобморок — слабость, потемнение зрения, потливость, шум в ушах; сознание сохранено, эпизод можно предотвратить горизонтализацией и подъёмом ног;
• Синкопе — потеря сознания 10–30 секунд, падение, бледность, слабый пульс;
• Постобморочная стадия — слабость, сонливость, головная боль; полное восстановление в течение 10–30 минут.

Длительная дезориентация, судороги или амнезия события требуют исключения эпилепсии, инсульта или гипогликемии.

4. Практическая значимость классификации

Рефлекторные и ортостатические обмороки чаще доброкачественные и требуют устранения триггеров и коррекции образа жизни. Кардиальные обмороки всегда требуют срочной диагностики (ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭхоКГ, консультация кардиолога). Цереброваскулярные эпизоды являются поводом для неврологического обследования на ТИА. Психогенные обмороки требуют исключения органической патологии и последующей коррекции тревожно-депрессивных расстройств. Правильная классификация позволяет выбрать безопасную и точную тактику ведения пациента.

Лечение в Medeste

Лечение обмороков у невролога

Посмотреть

Осложнения обморока

Хотя обморок (синкопе) в большинстве случаев имеет доброкачественное течение и проходит самостоятельно, его последствия могут быть серьёзными. Осложнения делятся на физические (травматические), кардиальные, неврологические и психоэмоциональные, а также включают долгосрочные нарушения адаптации у пожилых и хронически больных людей.

1. Травматические осложнения

Обморок сопровождается внезапной потерей тонуса и падением, что делает травмы наиболее частыми последствиями. Возможны:

• ушибы и гематомы мягких тканей;
• переломы (особенно у пожилых — шейки бедра, рёбер, лучевой кости);
• черепно-мозговая травма (ЧМТ);
• повреждения зубов и лица;
• тяжёлые травмы при падении с высоты или обмороке за рулём.

Первый эпизод особенно опасен из-за неожиданности.

2. Кардиальные осложнения

Кардиогенные синкопе являются проявлением опасных нарушений сердечной деятельности. Риски включают:

• внезапную сердечную смерть при тяжёлых аритмиях;
• острый инфаркт миокарда;
• тромбоэмболию лёгочной артерии;
• прогрессирование сердечной недостаточности.

Такие состояния требуют срочного проведения ЭКГ, ЭхоКГ и консультации кардиолога.

3. Неврологические осложнения

Последствия возникают из-за травм головы во время падения или кратковременной гипоперфузии. Возможны:

• сотрясение мозга и ушибы вещества мозга;
• посттравматические головные боли;
• астенический синдром, нарушения сна;
• транзиторные ишемические эпизоды и сосудистые спазмы у пациентов с сосудистой патологией.

4. Психоэмоциональные и социальные последствия

Повторные обмороки приводят к развитию:

• тревоги и страха выхода из дома;
• избегания общественных мест, транспорта или работы стоя;
• синдрома ожидания обморока;
• снижения самооценки и социальной изоляции;
• депрессии, снижения концентрации и работоспособности.

Особенно выражены эти проявления у молодых женщин и подростков.

5. Осложнения у пожилых пациентов

У возрастных пациентов последствия выражены сильнее из-за сопутствующих заболеваний и сниженной компенсаторной способности. Часто развиваются:

• переломы позвоночника, рёбер и шейки бедра;
• риск пролежней, тромбозов, пневмонии при иммобилизации;
• делирий (спутанность сознания);
• падение когнитивных функций, ухудшение деменции;
• страх падений и потеря самостоятельности.

6. Осложнения при беременности

Обмороки беременных чаще доброкачественные, но могут приводить к:

• травмам матери;
• гипоксии плода;
• угрозе прерывания беременности;
• снижению плацентарного кровотока.

Даже единичный эпизод требует консультации акушера-гинеколога и, при необходимости, кардиолога.

7. Вторичные осложнения при повторных синкопе

Многократные необъяснённые обмороки вызывают хронические ограничения:

• невозможность выполнять ряд профессий (водители, пилоты и др.);
• снижение физической активности, падение выносливости;
• эмоциональное выгорание у пациентов и их родственников;
• избыточное применение сосудосуживающих препаратов;
• частые госпитализации при недиагностированной доброкачественной форме.

8. Итоговая оценка рисков

Тяжесть осложнений определяется причиной обморока:

• при рефлекторных и ортостатических формах основную угрозу представляют травмы и психологические последствия;
• кардиальные обмороки несут высокий риск внезапной смерти и требуют срочного обследования;
• у пожилых и беременных пациентов существуют дополнительные риски для здоровья и жизненно важных систем, что делает контроль и наблюдение обязательными.

Диагностика обморока

1. Цели диагностики обморока

Основные задачи врача — подтвердить, что эпизод был истинным синкопе, определить его тип (рефлекторный, ортостатический, кардиальный) и исключить жизнеугрожающие причины: аритмии, структурные заболевания сердца, тромбоэмболию или сосудистые нарушения. Диагностика строится поэтапно — от сбора анамнеза к инструментальным методам.

2. Сбор анамнеза и анализ обстоятельств эпизода

Анамнез даёт до 70% информации о причине синкопе. Важны положение тела при эпизоде, наличие триггеров, выраженность продрома, длительность потери сознания, цвет кожи, наличие подёргиваний, характер восстановления и травмы при падении. Учитываются хронические заболевания, лекарства, употребление алкоголя, уровень стресса и семейный анамнез внезапной смерти.

3. Физикальный осмотр

Проводится оценка гемодинамики и возможных структурных нарушений. Измеряют АД и пульс лёжа/сидя/стоя для выявления ортостатической гипотензии. Осматривают кожу, проверяют ЧСС, проводят аускультацию сердца и каротид, оценивают неврологический статус. Выявляются «красные флаги»: шумы, аритмии, признаки обезвоживания.

4. ЭКГ — обязательный этап диагностики

ЭКГ назначают всем пациентам с обмороком. Она позволяет выявить брадикардию, АВ-блокады, желудочковые тахикардии, WPW, признаки ишемии, удлинённый QT или синдром Бругада. При нормальной ЭКГ, но высоком риске аритмий проводится Холтеровское мониторирование.

5. Лабораторная диагностика

Назначается по показаниям. Анализы включают:

• гемоглобин (анемия);
• электролиты (K, Na, Ca);
• глюкозу (гипогликемия);
• показатели почек (креатинин, мочевина);
• тропонин (инфаркт);
• D-димер (ТЭЛА).

Лабораторные данные помогают исключить системные причины синкопе.

6. Инструментальные методы обследования

Используются в зависимости от предполагаемого механизма:

• Холтер — выявление скрытых аритмий и эпизодов асистолии.
• ЭхоКГ — диагностика клапанных пороков, ГКМП, сердечной недостаточности.
• Тилт-тест — подтверждение рефлекторных и ортостатических обмороков.
• ЭЭГ — только при подозрении на эпилепсию.
• КТ/МРТ — при очаговой неврологической симптоматике или ЧМТ.

7. «Красные флаги» синкопе

Признаки, требующие срочной госпитализации:

• обморок во сне или лёжа;
• эпизод при физической нагрузке;
• боль в груди, выраженная аритмия, сердцебиение;
• семейный анамнез внезапной смерти;
• длительная потеря сознания;
• новая аускультативная симптоматика (шумы);
• травмы головы с амнезией события;
• возраст старше 65 лет.

Эти факторы указывают на высокую вероятность кардиальной природы.

8. Особенности диагностики у отдельных групп пациентов

• У пожилых анализируют лекарственные взаимодействия и гипотензивную терапию.
• У беременных оценивают гемоглобин, кровоток, ЭКГ и состояние плода.
• У детей и подростков чаще исключают рефлекторные механизмы и клапанные аномалии, включая пролапс митрального клапана.

9. Итоговая тактика обследования

Диагностика проводится ступенчато: сначала анамнез и осмотр, затем ЭКГ и базовые анализы. При наличии подозрений выполняют Холтер, ЭхоКГ, тилт-тест, а при опасных признаках — расширенную кардиологическую или неврологическую диагностику в стационаре. Такой подход обеспечивает своевременное выявление опасных причин и предотвращает осложнения.

Наши возможности

Полный спектр услуг диагностики, лечения и профилактики заболеваний.

Посмотреть

Лечение обморока

Тактика лечения обморока (синкопе) определяется его типом, частотой и причиной. Главная цель врача — обеспечить безопасность пациента во время эпизода, исключить жизнеугрожающие состояния (кардиальные, аритмогенные) и предотвратить рецидивы.

Обморок может быть единичным и доброкачественным (вазовагальный), а может — первым симптомом серьёзного заболевания сердца или нервной системы. Поэтому подход должен быть поэтапным: неотложная помощь → уточнение причины → профилактика повторов.

1. Первая помощь при обмороке

Первый этап — обеспечить безопасность пациента и восстановление мозгового кровотока. Человека необходимо уложить на спину, приподнять ноги на 20–30 см, ослабить стесняющую одежду и обеспечить доступ свежего воздуха. Далее оценивают дыхание и пульс:

• при их наличии — продолжают наблюдение;
• при отсутствии — вызывают скорую помощь и выполняют СЛР.

При тошноте голову поворачивают набок. До полного восстановления сознания запрещено давать воду и лекарства. После пробуждения пациент остаётся в горизонтальном положении ещё 10–15 минут. При предобморочных симптомах рекомендуется сразу лечь или сесть с наклоном головы вниз.

2. Консервативное лечение рефлекторных и ортостатических обмороков

Основой терапии является обучение пациента предотвращению эпизодов. Врач объясняет доброкачественный характер вазовагальных и ортостатических форм, помогает распознать продромальные признаки и обучает физическим контрманёврам: напряжение ног и ягодиц, скрещивание ног, ритмичное сжатие кулаков.

Рекомендуется:

• поддерживать адекватную гидратацию;
• увеличить потребление соли (при отсутствии противопоказаний);
• избегать жары и длительного стояния;
• медленно вставать;
• носить компрессионные чулки;
• ограничивать алкоголь и кофеин;
• поддерживать регулярную физическую активность для укрепления сосудистого тонуса.

3. Коррекция лекарственной терапии и медикаментозное лечение

Если обмороки связаны с приёмом препаратов (антигипертензивных, диуретиков, седативных, антидепрессантов), врач корректирует схему лечения. При частых доброкачественных синкопе возможна медикаментозная терапия:

• мидодрин — для повышения сосудистого тонуса;
• флудрокортизон — для увеличения объёма циркулирующей крови;
• СИОЗС или бупропион (off-label) — при выраженном эмоциональном компоненте.

Лекарства назначаются только специалистом.

4. Лечение кардиальных обмороков

Кардиогенные синкопе расцениваются как потенциально опасные. Аритмии лечат антиаритмическими препаратами, установкой электрокардиостимулятора при брадиаритмиях или ИКД при угрожающих тахиаритмиях; при необходимости выполняют катетерную аблацию.

Обструктивные причины требуют хирургической коррекции пороков, миэктомии при ГКМП или лечения ТЭЛА. При ишемической природе выполняют стентирование, шунтирование и назначают антитромботическую терапию. Такие пациенты обязательно госпитализируются.

5. Показания к госпитализации и наблюдение

Госпитализация необходима при:

• первом необъяснимом обмороке;
• наличии «красных флагов» (эпизод во сне или при нагрузке, боль в груди, сердцебиение, длительная потеря сознания);
• изменениях на ЭКГ;
• наличии заболеваний сердца;
• беременности, пожилом возрасте, анемии;
• травме головы.

В стационаре проводят мониторинг ЭКГ, контроль давления, коррекцию водного баланса и дополнительное обследование.

6. Ведение пациента после обморока

После восстановления сознания пациент остаётся лёжа, затем медленно садится и постепенно встаёт. Допускается приём воды при отсутствии тошноты. Врач оценивает возможные триггеры, назначает дополнительную диагностику и формирует индивидуальные рекомендации. При повторных эпизодах полезно вести дневник обмороков, фиксируя обстоятельства и симптомы, что облегчает диагностику.

7. Прогноз и профилактика синкопальных состояний

Доброкачественные обмороки обычно имеют благоприятный прогноз при соблюдении рекомендаций и корректировке провоцирующих факторов. Кардиальные синкопе требуют обязательного лечения, поскольку связаны с высокими рисками.

Профилактика включает:

• контроль артериального давления;
• достаточную гидратацию;
• регулярные физические упражнения;
• избегание жары и переутомления;
• грамотное поведение при продроме (немедленная горизонтализация, подъём ног);
• своевременную консультацию специалиста при первых эпизодах обморока.