Пароксизмальная тахикардия

О заболевании

Пароксизмальная тахикардия — это приступообразное нарушение ритма, при котором сердцебиение внезапно учащается и так же внезапно прекращается. Суть в том, что в какой-то момент электрический импульс начинает циркулировать по неправильному маршруту или появляется активный очаг, который задаёт слишком быстрый темп. Поэтому приступ выглядит как переключение: было нормально, потом резко стало очень часто, и потом так же резко отпустило.

Если объяснять, пароксизмальная тахикардия это простыми словами, то это эпизод резкого ускорения пульса из-за сбоя в проводящей системе сердца. Важно, что это не просто нервное сердцебиение: при стрессе или физической нагрузке частота обычно повышается постепенно и так же постепенно снижается, а при пароксизме изменения чаще происходят ступенчато.

С клинической точки зрения пароксизмальная тахикардия клинически может проявляться:

• быстрым сердцебиением с ощущением толчков в груди или в горле;
• ощущением вибрации или дрожи внутри;
• слабостью, одышкой, тревогой;
• головокружением, потемнением в глазах;
• дискомфортом или болью в груди у пациентов с ИБС;
• частым мочеиспусканием после приступа (типично для некоторых наджелудочковых форм).

По длительности приступы бывают очень разные: от нескольких секунд и минут до часов, иногда дольше. На выраженность симптомов влияют частота сердечных сокращений, исходное давление, возраст, наличие болезней сердца и то, насколько резко возник эпизод.

Отдельно важно понимать, что пароксизмальная тахикардия аритмия бывает разных типов. Наджелудочковые варианты чаще встречаются и в большинстве случаев менее опасны, хотя могут сильно снижать качество жизни. Пароксизмальная желудочковая тахикардия потенциально рискованнее, потому что возникает из желудочков и чаще связана со структурным заболеванием сердца или перенесённым повреждением миокарда. Именно поэтому к любой тахикардии с широкими комплексами на ЭКГ относятся настороженно.

Частая путаница в быту: пароксизмальная тахикардия мерцательная аритмия и пароксизмальная тахикардия фибрилляция предсердий. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий действительно возникает приступами, но это нерегулярный ритм, а не ровная тахикардия. Для пациента ощущения могут быть похожи, но для врача это разные механизмы и разные схемы лечения. Поэтому фиксация приступа на ЭКГ принципиальна.

Классификация

Пароксизмальные тахикардии классифицируют по нескольким признакам, потому что одна и та же жалоба «сердце резко забилось» может скрывать разные нарушения ритма. Для выбора лечения важно ответить на три вопроса: где запускается ритм, как он поддерживается и насколько это опасно для гемодинамики.

По локализации источника ритма

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия) — импульс возникает выше желудочков: в предсердиях или в зоне АВ-соединения. К этой группе относятся:

• атриовентрикулярные пароксизмальные тахикардии (с участием АВ-узла и/или дополнительных путей проведения);
• пароксизмальная АВ узловая тахикардия;
• пароксизмальная предсердная тахикардия.

Наджелудочковые формы часто протекают на фоне анатомически здорового сердца, особенно у молодых пациентов, но могут встречаться и при структурных заболеваниях.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия (пароксизмальная тахикардия желудочков) — источник в желудочках. Для неё характерна большая клиническая значимость: она чаще связана с рубцовыми изменениями миокарда после инфаркта, кардиомиопатиями, миокардитом, выраженной гипертрофией. Именно поэтому при подозрении на желудочковую тахикардию оценка рисков всегда строже.

Практический момент: наджелудочковая и желудочковая — это не про ощущение пациентом, а про место возникновения импульса, которое подтверждается по ЭКГ.

По механизму возникновения и поддержания

Реципрокные пароксизмальные тахикардии — приступ поддерживается круговым проведением импульса (re-entry), когда электрический сигнал ходит по кругу. Это одна из самых частых причин внезапных регулярных приступов. Внутри этой группы особенно важны атриовентрикулярные варианты.

Пароксизмальная АВ узловая тахикардия (пароксизмальная АВ тахикардия, пароксизмальная узловая тахикардия) — разновидность re-entry, при которой круговое проведение формируется в области АВ-узла. Механизм часто связан с наличием двух путей проведения внутри узла, из-за чего импульс может замыкаться в петлю. Типичная клиника: внезапное начало, очень регулярный ритм, иногда ощущение сильных толчков в шее.

Пароксизмальная предсердная тахикардия — ритм задаёт очаг в предсердиях или небольшой круг re-entry в предсердной ткани. Приступы могут быть менее «переключательными», иногда возникают на фоне заболеваний предсердий, повышенного давления, воспаления, после операций на сердце, при нарушениях электролитов.

Триггерные тахикардии — вариант, когда приступ запускается за счёт постдеполяризаций и повышенной возбудимости клеток (например, при интоксикации, электролитных сдвигах, тиреотоксикозе). В клинике это может напоминать пароксизм, но тактика лечения чаще направлена на устранение провоцирующего фактора.

Пароксизмальная синусовая тахикардия — термин, который иногда используют, когда источник остаётся в синусовом узле, но ускорение носит приступообразный характер. На практике чаще говорят о синусовой тахикардии и отдельно разбирают причину учащения пульса.

Пароксизмальная мерцательная тахикардия — формулировка из бытовой речи. Обычно под ней подразумевают пароксизмальную фибрилляцию предсердий: нерегулярный ритм, который возникает приступами. Это не ровная тахикардия, и подход к лечению другой: может потребоваться контроль частоты, восстановление ритма и оценка риска тромбозов.

По характеру ритма

• Регулярная тахикардия — интервалы между сокращениями примерно одинаковые. Часто так выглядят АВ-узловые и многие другие наджелудочковые реципрокные тахикардии, а также часть желудочковых.
• Нерегулярная тахикардия — ритм «сбивчивый». Классический пример — фибрилляция предсердий. Для пациента это важно тем, что ощущение нерегулярности повышает вероятность именно предсердной аритмии, но подтверждение всё равно только по ЭКГ.

По клинической значимости и гемодинамике

Этот пункт критически важен для неотложной тактики.

• С гемодинамической стабильностью: давление сохраняется, сознание ясное, нет выраженной одышки в покое, боли за грудиной высокой интенсивности, признаков отёка лёгких. В таких ситуациях помощь при пароксизмальной тахикардии чаще начинается с вагусных проб и медикаментозной тактики по протоколам, в зависимости от типа ритма.
• С гемодинамической нестабильностью: выраженная гипотония, обморок или предобморок, нарастающая одышка, боль в груди, признаки острой сердечной недостаточности. Это пароксизмальная тахикардия неотложная ситуация, где приоритет — быстрое восстановление эффективного ритма.

По течению

• Впервые выявленная — первый зарегистрированный эпизод. Здесь ключевое — фиксация на ЭКГ и поиск причины.
• Рецидивирующая — повторные приступы, между которыми ритм нормальный. Это частая история при АВ-узловых тахикардиях.
• Персистирующая — термин чаще применяют к фибрилляции предсердий или трепетанию, когда эпизод длится дольше и сам не прекращается.
• Осложнённая или неосложнённая — условно: с признаками ишемии, сердечной недостаточности, синкопе или без них.

Симптомы

Пароксизмальная тахикардия симптомы чаще всего начинаются внезапно, без постепенного разгона пульса. Пациенты нередко описывают это как резкое переключение работы сердца, когда в одну секунду ритм становится очень частым. Такое начало — важная диагностическая особенность, отличающая пароксизмальную тахикардию от физиологической синусовой тахикардии при волнении или нагрузке.

Выраженность симптомов зависит сразу от нескольких факторов: частоты сердечных сокращений, типа аритмии, длительности приступа, исходного артериального давления и наличия структурных заболеваний сердца. У одного человека приступ может ограничиться неприятным сердцебиением, у другого — привести к выраженному ухудшению самочувствия.

Наиболее типичные проявления включают внезапное учащённое сердцебиение, которое ощущается как сильные толчки в груди, в области шеи или «комок» в горле. Часто к этому присоединяются слабость, дрожь в теле, повышенная потливость и чувство тревоги или паники. Эти симптомы связаны как с самим быстрым ритмом, так и с активацией вегетативной нервной системы.

Со стороны дыхания многие пациенты отмечают одышку и ощущение нехватки воздуха. Это особенно характерно при высоких частотах, когда сердце не успевает эффективно наполняться и снижается сердечный выброс. На фоне этого возможны головокружение, потемнение в глазах, ощущение «ватной» головы.

При наличии ишемической болезни сердца или других форм коронарной патологии может появляться дискомфорт или боль в груди. Это связано с тем, что при быстром ритме увеличивается потребность миокарда в кислороде, а коронарный кровоток может быть ограничен. Такие симптомы всегда требуют особенно внимательной оценки.

Для наджелудочковых форм характерен ещё один специфический признак — частое мочеиспускание после окончания приступа. Оно связано с высвобождением натрийуретических пептидов и перераспределением жидкости после нормализации ритма. Пациенты иногда замечают, что именно этот симптом подтверждает завершение эпизода.

При значительном снижении артериального давления возможны предобморочные состояния или кратковременная потеря сознания. Обморок при пароксизмальной тахикардии чаще встречается при желудочковых формах или при выраженной гемодинамической нестабильности.

В быту выражение пароксизмальная тахикардия ритм обычно означает «очень частый и ровный пульс». Это действительно типично для многих наджелудочковых приступов, особенно для АВ-узловых тахикардий, где ритм может быть строго регулярным. В отличие от этого, при фибрилляции предсердий пациенты чаще описывают нерегулярность, перебои, ощущение «сбивчивого» сердцебиения, даже если частота тоже высокая.

Отдельно выделяют симптомы, указывающие на тяжёлое течение и угрозу для жизни. К ним относятся выраженная гипотония с холодным липким потом, нарастающая одышка вплоть до признаков отёка лёгких, интенсивная боль за грудиной, спутанность сознания или его потеря. В таких ситуациях речь идёт о пароксизмальной тахикардии неотложной, когда требуется немедленная медицинская помощь и активное купирование приступа.

Важно подчеркнуть, что даже если приступы ранее проходили самостоятельно и без серьёзных последствий, изменение характера симптомов, усиление боли, появление обмороков или выраженной одышки всегда являются поводом для срочного обращения к врачу и пересмотра тактики ведения.

Лечение в Medeste

Прием опытного кардиолога в СПБ

Посмотреть

Причины

Пароксизмальная тахикардия причины включают как структурные болезни сердца, так и функциональные триггеры.
Наиболее частые причины и факторы:

врождённые особенности проводящей системы, дополнительные пути проведения (частая причина реципрокных тахикардий);
• изменения АВ-узла (типично для пароксизмальной АВ узловой тахикардии);
• ишемическая болезнь сердца, перенесённый инфаркт, кардиомиопатии (увеличивают риск желудочковых форм);
• миокардит, воспалительные поражения миокарда;
• пороки клапанов, выраженная гипертрофия миокарда, сердечная недостаточность;
• электролитные нарушения (калий, магний), обезвоживание;
• тиреотоксикоз, анемия, лихорадка;
• стимуляторы: избыток кофеина, энергетики, никотин, алкоголь, некоторые препараты и БАДы;
• стресс, недосып, панические атаки как провокаторы, особенно при наджелудочковых формах;
• экстрасистолия пароксизмальная тахикардия: частая связка, когда одиночная экстрасистола запускает приступ.

Иногда пациенты описывают пароксизмальная тахикардия после еды, после алкоголя, после тренировки, после инфекции. Это не отдельный диагноз, а указание на триггер.

Диагностика

Главная цель диагностики — «поймать» ритм во время приступа и определить его тип. Без этого невозможно корректно обсуждать пароксизмальная тахикардия терапия и выбирать лечение.

Базовые шаги:

1. ЭКГ в момент приступа — ключевой метод. Именно так фиксируют пароксизмальная тахикардия на ЭКГ и определяют, наджелудочковая она или желудочковая, регулярная или нерегулярная.
2. Суточное мониторирование ЭКГ (Холтер) — помогает, если приступы короткие или редкие.
3. Регистраторы событий, петлевые регистраторы — при редких эпизодах.
4. ЭхоКГ — оценка структуры сердца, фракции выброса, клапанов, размеров камер.
5. Анализы по показаниям: ТТГ, общий анализ крови, электролиты, ферритин, маркеры воспаления; при подозрении на ишемию — тропонин и др.
6. Нагрузочные тесты — если есть связь с нагрузкой и нужно исключить ишемию.
7. Электрофизиологическое исследование — при частых приступах, неясной природе аритмии, планировании аблации.

ЭКГ-особенности в общих чертах (для понимания логики):

• при наджелудочковых тахикардиях комплексы QRS чаще узкие (если нет блокад/аберрантного проведения);
• при желудочковых формах чаще широкие комплексы QRS; поэтому термин пароксизмальная желудочковая тахикардия на ЭКГ обычно ассоциируют с ширококомплексной регулярной тахикардией.
• Любая ширококомплексная тахикардия до доказательства обратного рассматривается как потенциально желудочковая.

Карта вызова пароксизмальная тахикардия

В контексте скорой помощи и неотложной медицины карта вызова пароксизмальная тахикардия обычно означает документирование приступа и оказанной помощи: жалобы, ЧСС, АД, сатурация, ЭКГ-лента, проведённые пробы при пароксизмальной тахикардии (вагусные), препараты, эффект и дальнейшая маршрутизация. Для пациента это полезно тем, что позволяет кардиологу быстрее восстановить картину приступа и подобрать план лечения.

Наши возможности

Полный спектр услуг диагностики, лечения и профилактики заболеваний.

Посмотреть

Лечение пароксизмальной тахикардии

Лечение пароксизмальной тахикардии выстраивается поэтапно и всегда зависит от клинической ситуации. Условно терапию делят на три уровня: купирование приступа, профилактику повторных эпизодов и радикальные методы лечения.

Купирование приступа (неотложная помощь)

Тактика купирования пароксизмальной тахикардии определяется состоянием гемодинамики и предполагаемым типом аритмии.

При признаках гемодинамической нестабильности

К таким признакам относят обморок или предобморочное состояние, выраженную гипотонию, отёк лёгких, интенсивную боль в груди, нарушение сознания. В этих ситуациях пароксизмальная тахикардия рассматривается как неотложное состояние. Необходим немедленный вызов скорой медицинской помощи. В условиях стационара или бригады СМП при определённых формах тахикардии может быть показана синхронизированная электрическая кардиоверсия.

При относительно стабильном состоянии

Если артериальное давление сохранено и клиническая картина позволяет заподозрить наджелудочковую тахикардию, могут применяться вагусные пробы при пароксизмальной тахикардии. Наиболее часто используют модифицированный манёвр Вальсальвы и другие техники, воздействующие на вегетативную регуляцию. Выполнять их рекомендуется после обучения врачом, особенно при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

При отсутствии эффекта от вагусных проб в соответствии с клиническими протоколами применяются препараты, влияющие на проведение импульса через атриовентрикулярный узел. Выбор лекарственного средства и способ введения осуществляет врач.

Важно учитывать, что при нерегулярном ритме, а также при тахикардии с широкими комплексами на ЭКГ, тактика лечения принципиально отличается. Самостоятельный приём «таблеток от аритмии» без понимания характера ритма может быть опасен.

Плановая терапия и профилактика рецидивов

Плановое лечение направлено на снижение частоты приступов и улучшение качества жизни пациента.

• контроль провоцирующих факторов: нормализация сна, ограничение алкоголя и стимуляторов, предупреждение обезвоживания, контроль электролитного баланса;
• лечение фоновых состояний, которые могут поддерживать аритмию, включая тиреотоксикоз, анемию, воспалительные процессы, ишемическую болезнь сердца;
• подбор антиаритмической и или пульс-урежающей терапии врачом. Назначение препаратов всегда требует уточнения типа тахикардии, данных ЭКГ и оценки сопутствующих заболеваний;
• при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий отдельно решаются вопросы контроля частоты или восстановления ритма, а также профилактики тромбоэмболических осложнений.

Интервенционные методы

Для многих наджелудочковых реципрокных тахикардий, включая пароксизмальную АВ-узловую тахикардию и варианты, связанные с дополнительными путями проведения, катетерная аблация является высокоэффективным методом лечения. Во многих случаях она позволяет полностью устранить приступы на длительный срок. Решение о проведении вмешательства принимается после консультации аритмолога и электрофизиологического исследования.

При желудочковых тахикардиях лечебная тактика определяется причиной аритмии, наличием рубцовых изменений миокарда и функцией левого желудочка. В отдельных случаях могут потребоваться катетерная аблация и или имплантация специальных устройств по строгим показаниям.

Профилактика

Профилактика пароксизмальной тахикардии направлена на снижение вероятности приступов и своевременное распознавание потенциально опасных ситуаций.

• поддержание регулярного режима сна, достаточной гидратации, ограничение алкоголя и стимуляторов;
• коррекция дефицита магния и калия только после обследования и по рекомендации врача, а не профилактически;
• лечение заболеваний щитовидной железы, анемии, ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности;
• контроль артериального давления;
• ведение дневника приступов с фиксацией длительности, частоты пульса, провоцирующих факторов и эффективности принятых мер;
• регулярное наблюдение у кардиолога, особенно при наличии структурных заболеваний сердца.

Реабилитация

Реабилитационные мероприятия зависят от причины тахикардии и тяжести перенесённых приступов.

После купирования приступа

• анализ факторов, которые могли спровоцировать эпизод, включая инфекцию, обезвоживание, приём алкоголя или новых лекарственных средств;
• проведение контрольных обследований, особенно если приступ был первым, длительным или сопровождался выраженными симптомами.

Возвращение к физической активности

При функциональных наджелудочковых тахикардиях в большинстве случаев допустимо постепенное возвращение к привычной физической нагрузке. При подозрении на структурную причину аритмии или при желудочковых эпизодах уровень нагрузки обсуждается с кардиологом, а иногда требуется дополнительное обследование.

Психологический компонент

После выраженного приступа многие пациенты начинают избегать активности и постоянно прислушиваться к работе сердца. Такая реакция понятна, но она усиливает тревожность и может способствовать развитию новых провоцирующих факторов, включая стресс и нарушения сна. В этом случае важен чёткий индивидуальный план действий: понимание того, что делать при приступе, когда необходимо вызывать скорую помощь, какие обследования выполнены и какая терапия назначена. Это снижает уровень тревоги и помогает лучше контролировать заболевание.