Стенокардия

Определение болезни

Стенокардия — это форма ишемической болезни сердца (ИБС), при которой миокарду периодически не хватает кислорода из-за сужения коронарных артерий. Простыми словами: кровоток к сердцу временно «не успевает» за потребностями, и возникает боль при стенокардии — давящая, жгучая, за грудиной, с иррадиацией в левую руку, шею, челюсть. По МКБ это относится к «ИБС: стенокардия».

Причины стенокардии

Основной патогенетический механизм — атеросклеротическое поражение коронарных артерий.
В стенке сосуда формируется холестериновая бляшка, которая постепенно сужает просвет и нарушает эластичность артерии. В результате миокард недополучает кислород при возросшей нагрузке.

Факторы риска, усиливающие вероятность стенокардии:

• Артериальная гипертония — постоянное повышенное давление ускоряет повреждение сосудистой стенки.
• Сахарный диабет — вызывает эндотелиальную дисфункцию и способствует ускоренному атеросклерозу.
• Курение — повреждает эндотелий, повышает свертываемость крови, провоцирует спазм артерий.
• Гиперхолестеринемия — высокий уровень липопротеинов низкой плотности ускоряет рост бляшек.
• Ожирение — ассоциировано с метаболическим синдромом, инсулинорезистентностью и гипертонией.
• Гиподинамия — снижает адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы.
• Хронический стресс — способствует выбросу катехоламинов, увеличивает нагрузку на сердце.
• Наследственность — ранние случаи ИБС у близких родственников повышают риск.

Менее распространённые причины и провокаторы приступов:

• Спазм коронарных артерий (вариантная стенокардия Принцметала).
• Анемия — недостаток эритроцитов снижает доставку кислорода к миокарду.
• Тахиаритмии — избыточная частота сердечных сокращений уменьшает коронарный кровоток.
• Лихорадка, гипертонический криз, тяжёлая эмоциональная или физическая нагрузка — временно увеличивают потребность сердца в кислороде.

Симптомы стенокардии

Классическая клиническая картина:

• Боль за грудиной — давящая, сжимающая, жгучая, реже — тянущая. Продолжается от 1–2 до 10–15 минут.
• Иррадиация в левое плечо, руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть, иногда — в спину или эпигастральную область.
• Усиление при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, выходе на холод.
• Сопутствующие проявления — одышка, резкая слабость, холодный пот, чувство страха.
• Купирование приступа в покое или после приёма нитроглицерина.

Особенности симптомов у женщин:

• Часто атипичные жалобы: чувство тяжести в груди, дискомфорт в животе, изжога, длительная усталость.
• Возможна одышка без ярко выраженной боли.
• Повышенная частота ночных или утренних приступов.

Тревожные признаки острого коронарного синдрома (возможный инфаркт миокарда):

• Боль длится более 15–20 минут.
• Не снимается нитратами.
• Сопровождается тошнотой, головокружением, обмороком, выраженной слабостью.

Виды и стадии развития стенокардии

По клиническому течению:

1. Стабильная стенокардия (стенокардия напряжения) — приступы возникают при примерно одинаковом уровне нагрузки, их можно прогнозировать.
2. Нестабильная стенокардия —
   • Впервые возникшая — в течение последних 28–30 дней.
   • Прогрессирующая — учащение, удлинение и усиление приступов.
   • Постинфарктная — возникновение болей в первые 2 недели после инфаркта.
   • Нестабильная форма — это неотложное состояние, требующее госпитализации.
3. Вариантная (вазоспастическая) — вызвана спазмом коронарных артерий, часто в покое, особенно ночью или под утро.
4. Микрососудистая — ишемия миокарда при отсутствии крупных стенозов, из-за поражения мелких артерий.

Функциональные классы стенокардии (Канадская классификация):

• I ФК — боль только при чрезмерных физических нагрузках, привычная активность переносится без симптомов.
• II ФК — боль при быстрой ходьбе, подъёме на 1–2 этажа без остановки, особенно на холоде или после еды.
• III ФК — приступы при небольшой повседневной активности: ходьбе по ровной местности 100–200 м, лёгком подъёме по лестнице.
• IV ФК — боль даже в покое или при минимальной нагрузке, пациент ограничен в самообслуживании.

Зачем важно определять класс:
Функциональный класс помогает врачу оценить тяжесть заболевания, подобрать оптимальное лечение и спрогнозировать риск осложнений.

Наши возможности

Полный спектр услуг диагностики, лечения и профилактики заболеваний.

Посмотреть

Диагностика стенокардии

Диагностика стенокардии направлена на подтверждение ишемической природы болевого синдрома, оценку степени поражения коронарных артерий и исключение других заболеваний со схожими проявлениями — таких как остеохондроз грудного отдела позвоночника, плеврит, язвенная болезнь, межрёберная невралгия или патология лёгких.

Первым этапом является сбор анамнеза и физикальное обследование. Врач уточняет характер болей (давящие, жгучие, сжимающие), их длительность, частоту, условия возникновения (физическая нагрузка, эмоциональный стресс, переохлаждение) и исчезновения (покой, приём нитроглицерина). Оценивается наличие факторов риска ишемической болезни сердца: артериальная гипертония, сахарный диабет, курение, гиперхолестеринемия, ожирение, семейная предрасположенность. При осмотре могут выявляться внешние признаки атеросклероза — ксантелазмы на веках, сосудистые шумы над сонными артериями, а также признаки сердечной недостаточности: отёки, набухшие шейные вены, хрипы в лёгких.

Лабораторная диагностика включает липидограмму (уровни общего холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицеридов), анализ глюкозы и гликированного гемоглобина для выявления нарушений углеводного обмена, общий анализ крови для исключения анемии или воспаления. При подозрении на острый коронарный синдром исследуются кардиоспецифические маркёры — тропонин I/T, КФК-МВ.

Инструментальные методы занимают ключевое место в постановке диагноза. Электрокардиограмма (ЭКГ) в покое может быть нормальной между приступами, однако иногда фиксирует признаки перенесённого инфаркта или ишемии. Для выявления нарушений, проявляющихся только при нагрузке, используется тредмил-тест или велоэргометрия — ЭКГ с физическим тестированием. Холтеровское мониторирование ЭКГ даёт возможность зафиксировать кратковременные ишемические эпизоды, в том числе ночные. Эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет оценить сократимость миокарда, состояние клапанного аппарата и камер сердца.

Коронарография является «золотым стандартом» при подтверждённой ИБС, особенно перед хирургическим лечением, так как даёт точное изображение сужений или окклюзий коронарных артерий. В некоторых случаях используется МСКТ-коронарография — неинвазивная альтернатива для оценки состояния сосудов.

Важным этапом является дифференциальная диагностика — исключение инфаркта миокарда, перикардита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, межрёберной невралгии, лёгочной эмболии и других заболеваний, которые могут имитировать стенокардию.

Лечение стенокардии

Лечение стенокардии всегда комплексное и направлено на снижение частоты приступов, улучшение качества жизни и профилактику осложнений. Оно включает немедикаментозные меры, лекарственную терапию и, при необходимости, хирургическое вмешательство.

Коррекция образа жизни — основа долгосрочного успеха. Пациенту рекомендуется полный отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя, снижение массы тела при её избытке, переход на рацион с ограничением насыщенных жиров, трансжиров, соли и легкоусвояемых углеводов. Полезны регулярные дозированные физические нагрузки (ходьба, плавание, ЛФК), подобранные врачом с учётом функционального класса стенокардии. Контроль артериального давления, уровня глюкозы и липидов в крови является обязательным, как и борьба со стрессом и нормализация сна.

Медикаментозная терапия включает препараты для купирования приступа и средства для профилактики ишемии. Для снятия острого болевого эпизода применяется нитроглицерин под язык — он быстро расширяет коронарные сосуды и облегчает боль. Для регулярного приёма назначаются β-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол), снижающие частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде, а также антагонисты кальция (амлодипин, верапамил), которые снимают спазм артерий и снижают давление. Длительно действующие нитраты (изосорбида мононитрат) помогают предотвратить ночные или нагрузочные приступы. В случаях непереносимости β-блокаторов может применяться ивабрадин.

Для профилактики тромбоза назначаются антитромбоцитарные препараты — в малой дозе на постоянной основе или при непереносимости аспирина или после стентирования. Для замедления прогрессирования атеросклероза показаны статины. При сопутствующей гипертонии, диабете или сниженной функции левого желудочка используются ингибиторы АПФ или сартаны.

Хирургическое лечение проводится при тяжёлых формах болезни или неэффективности медикаментозной терапии. Чрескожное коронарное вмешательство (ангиопластика и стентирование) предполагает механическое расширение суженной артерии с установкой стента для поддержания её просвета. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) создаёт обходной путь для кровотока, минуя закупоренный участок сосуда.

Реабилитация после лечения включает регулярные визиты к кардиологу, контроль ЭКГ, лабораторных показателей, артериального давления и пульса. Физическая активность расширяется постепенно, под контролем врача, с учётом функциональных возможностей пациента.