Увеличение щитовидной железы (зоб)

Что такое зоб щитовидной железы и насколько он опасен?

Вы заметили припухлость на передней поверхности шеи или прошли ультразвуковое исследование (УЗИ), после которого врач написал в заключении: «Увеличение щитовидной железы. Зоб».

Что означает этот диагноз? Почему щитовидная железа увеличилась? Может ли это быть рак? Нужно ли принимать гормоны или делать операцию?

Прежде всего необходимо понимать: зоб — это увеличение щитовидной железы, а не самостоятельный диагноз, который объясняет причину заболевания.

Щитовидная железа — небольшой орган, расположенный на передней поверхности шеи, ниже гортани. Она состоит из двух долей, соединённых перешейком, и по форме напоминает бабочку.

Главная функция железы — выработка гормонов тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Они участвуют в регуляции обмена веществ, температуры тела, сердечного ритма, работы нервной системы и других процессов.

Когда щитовидная железа увеличивается, такое состояние называют зобом.

При этом железа может работать совершенно нормально, вырабатывать слишком много гормонов или, наоборот, недостаточно.

Именно поэтому увеличение органа само по себе ещё не позволяет определить ни тяжесть заболевания, ни необходимое лечение.

У одного человека небольшой зоб может быть связан с аутоиммунным заболеванием и сопровождаться выраженным тиреотоксикозом. У другого железа может значительно увеличиться, но гормональная функция останется нормальной.

Главное правило: лечат не просто увеличенный размер щитовидной железы, а заболевание, которое привело к увеличению, и его последствия.

Насколько часто встречается зоб?

Зоб относится к распространённым заболеваниям щитовидной железы, однако частота его выявления существенно различается между странами и регионами.

В первую очередь это связано с обеспеченностью населения йодом.

В регионах с выраженным йодным дефицитом увеличение щитовидной железы встречается чаще. Там, где эффективно проводится массовая йодная профилактика, распространённость эндемического зоба значительно ниже.

У женщин заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся её увеличением, выявляются чаще, чем у мужчин.

С возрастом повышается вероятность формирования узлового и многоузлового зоба.

Однако необходимо различать распространённость увеличения всей железы, узловых образований и аутоиммунных заболеваний. Это разные показатели, поэтому универсальная цифра распространённости зоба для всех стран и возрастов была бы некорректной.

Большинство случаев доброкачественного нетоксического зоба не представляет непосредственной угрозы жизни.

Но иногда увеличение железы сопровождается избытком гормонов, сдавлением трахеи или пищевода либо наличием подозрительных узлов. В таких ситуациях требуется более активное обследование и лечение.

Почему возникает зоб щитовидной железы?

Чтобы понять причины заболевания, необходимо разобраться, как регулируется работа щитовидной железы.

Гипофиз — небольшая железа, расположенная в головном мозге, — вырабатывает тиреотропный гормон (ТТГ). Он стимулирует щитовидную железу производить Т4 и Т3.

Когда гормонов щитовидной железы недостаточно, уровень ТТГ обычно повышается. Когда их слишком много, ТТГ, как правило, снижается.

Но увеличение щитовидной железы может происходить не только под влиянием ТТГ. Важную роль играют антитела, местные факторы роста, генетические изменения клеток и особенности обеспечения йодом.

1.1. Недостаток йода

Йод необходим для образования гормонов щитовидной железы.

Если организм длительное время получает недостаточно йода, железе становится сложнее поддерживать нормальную выработку гормонов.

В ответ могут включаться компенсаторные механизмы: клетки щитовидной железы увеличиваются в размерах, активнее работают и постепенно размножаются.

В результате объём органа возрастает.

Так формируется йододефицитный, или эндемический, зоб щитовидной железы.

На ранних стадиях уровень гормонов может оставаться нормальным. Поэтому человек иногда годами не подозревает о заболевании.

При длительном существовании зоба ткань железы может становиться неоднородной, в ней появляются участки разрастания клеток и узловые образования.

Однако не каждый зоб связан с недостатком йода. У людей с нормальным поступлением йода увеличение железы тоже встречается.

1.2. Аутоиммунные заболевания

В норме иммунная система защищает организм от инфекций. При аутоиммунных заболеваниях она ошибочно реагирует на собственные ткани.

Два наиболее известных аутоиммунных заболевания щитовидной железы — тиреоидит Хашимото и болезнь Грейвса.

При тиреоидите Хашимото иммунное воспаление постепенно повреждает ткань железы. На определённом этапе она может увеличиваться и становиться плотной.

Со временем у части пациентов функция железы снижается и развивается гипотиреоз.

При болезни Грейвса иммунная система вырабатывает антитела, стимулирующие рецепторы ТТГ. В результате щитовидная железа начинает производить слишком много гормонов и нередко увеличивается.

Так возникает диффузный токсический зоб щитовидной железы.

Это принципиально разные заболевания, хотя оба имеют аутоиммунную природу.

1.3. Возрастные и клеточные изменения

В ткани щитовидной железы отдельные группы клеток могут постепенно приобретать способность расти активнее окружающих.

Такие изменения приводят к образованию узлов.

Если узлов становится несколько, формируется многоузловой зоб.

Чаще всего процесс развивается медленно, на протяжении многих лет.

При этом часть узлов может со временем начать самостоятельно вырабатывать гормоны, независимо от обычной регуляции гипофизом.

Такое состояние называют функциональной автономией.

1.4. Наследственность

Некоторые заболевания щитовидной железы имеют наследственную предрасположенность.

Если у близких родственников диагностировали многоузловой зоб, болезнь Грейвса или аутоиммунный тиреоидит, вероятность аналогичных заболеваний у других членов семьи может быть выше.

Но наследственность не означает, что заболевание обязательно разовьётся.

Важную роль играют и другие факторы, включая обеспеченность йодом, возраст и особенности иммунной системы.

1.5. Лекарственные препараты

Некоторые лекарства способны нарушать функцию щитовидной железы или изменять её структуру.

К ним относятся, например, амиодарон, препараты лития и некоторые иммуномодулирующие средства.

Амиодарон содержит большое количество йода и может вызывать как повышенную, так и пониженную функцию щитовидной железы.

Но увеличение железы возникает не у каждого пациента, принимающего эти препараты.

Если лекарство действительно необходимо для лечения другого заболевания, самостоятельно отменять его нельзя. Решение принимают совместно профильные специалисты.

1.6. Воспаление щитовидной железы

При некоторых формах тиреоидита железа увеличивается из-за воспаления.

Например, при подостром тиреоидите нередко возникает боль в передней части шеи, которая может отдавать в ухо или нижнюю челюсть.

Заболевание иногда развивается после вирусной инфекции и может сопровождаться повышением температуры тела и временным выбросом гормонов из повреждённых клеток.

В отличие от болезни Грейвса, при таком тиреотоксикозе проблема обычно связана не с усиленным производством гормонов, а с высвобождением уже накопленных гормонов.

Это различие принципиально влияет на лечение.

Какие бывают виды зоба?

Термин «зоб» объединяет несколько состояний, которые различаются по строению железы, гормональной функции и причине возникновения.

Диффузный зоб щитовидной железы

Диффузным называют зоб, при котором увеличивается вся щитовидная железа без формирования отдельных выраженных узлов.

Железа может увеличиваться относительно равномерно.

Такое состояние встречается при йодном дефиците, болезни Грейвса, некоторых формах аутоиммунного тиреоидита и других заболеваниях.

Если гормональная функция нормальная, говорят о диффузном нетоксическом зобе.

Если увеличение сопровождается избыточной выработкой гормонов, необходимо установить причину тиреотоксикоза.

Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб, или болезнь Грейвса, — аутоиммунное заболевание, при котором антитела стимулируют щитовидную железу.

Она начинает вырабатывать слишком много гормонов.

У пациента могут появляться учащённое сердцебиение, потливость, снижение массы тела, дрожание рук и непереносимость жары.

У некоторых больных развиваются характерные изменения глаз — тиреоидная офтальмопатия.

Важно: не всякий диффузный зоб является токсическим. Слово «токсический» в данном случае означает наличие избытка тиреоидных гормонов, а не наличие ядов или токсинов в железе.

Узловой зоб

Узловой зоб щитовидной железы характеризуется наличием одного или нескольких узловых образований.

При этом размер всей железы может быть увеличен, а иногда общий объём органа остаётся нормальным.

В современной клинической практике термин «узловой зоб» нередко используется для описания узловых изменений, даже когда выраженного увеличения органа нет.

Поэтому диагноз необходимо уточнять по протоколу УЗИ.

Большинство узлов доброкачественные. Однако отдельные образования могут требовать пункционной биопсии.

Многоузловой зоб

Многоузловой зоб щитовидной железы означает наличие нескольких узлов в ткани органа.

Он чаще встречается у людей старшего возраста и может развиваться в течение десятилетий.

У части пациентов гормональная функция остаётся нормальной.

Такое состояние называют многоузловым нетоксическим зобом щитовидной железы.

Если один или несколько узлов начинают самостоятельно вырабатывать избыток гормонов, развивается многоузловой токсический зоб.

При крупных размерах многоузловой зоб способен сдавливать трахею, пищевод и другие структуры шеи.

Коллоидный зоб

Пациенты нередко спрашивают: «Коллоидный зоб щитовидной железы — что это?»

Коллоид — вещество, находящееся внутри микроскопических пузырьков щитовидной железы, называемых фолликулами. В нём содержится белок тиреоглобулин, необходимый для образования гормонов.

При коллоидном зобе фолликулы могут увеличиваться, а количество коллоида — возрастать.

Коллоидные изменения обычно имеют доброкачественную природу.

Однако термин «коллоидный зоб» не должен автоматически заменять полноценную оценку узла. Если на УЗИ имеются подозрительные признаки, врач решает вопрос о необходимости биопсии.

Аутоиммунный зоб щитовидной железы

Это не один конкретный диагноз, а описательное обозначение увеличения железы на фоне аутоиммунного процесса.

При болезни Грейвса железа часто увеличивается и активно производит гормоны.

При тиреоидите Хашимото увеличение может сочетаться с нормальной или сниженной функцией.

Поэтому лечение зависит не от слова «аутоиммунный», а от конкретного заболевания и гормонального состояния.

Степени зоба щитовидной железы

Врач может оценивать увеличение щитовидной железы при осмотре и прощупывании шеи.

Для клинической оценки применяется классификация Всемирной организации здравоохранения.

Степень 0. Зоб не определяется при осмотре и пальпации.

Степень 1. Щитовидная железа увеличена и прощупывается, но не видна при обычном положении шеи.

Степень 2. Увеличенная щитовидная железа заметна при обычном положении шеи.

Эта классификация удобна для клинической и эпидемиологической оценки, но не заменяет УЗИ.

Ультразвуковое исследование позволяет точнее определить объём органа и его структуру.

При оценке объёма щитовидной железы у взрослых в российской практике традиционно используются ориентировочные верхние значения 18 мл для женщин и 25 мл для мужчин.

Но эти цифры нельзя считать абсолютной границей болезни для каждого человека.

Объём железы зависит от пола, возраста, массы и площади поверхности тела, обеспеченности йодом и особенностей используемых нормативов.

Степень зоба не определяет его опасность. Небольшая железа с выраженным тиреотоксикозом может создавать больше проблем, чем значительно увеличенная железа с нормальной гормональной функцией.

Как распознать зоб самостоятельно? Симптомы

Зоб щитовидной железы симптомы может не вызывать вообще.

Особенно это характерно для небольшого нетоксического увеличения железы.

Человек может чувствовать себя совершенно здоровым, а заболевание обнаруживается случайно во время УЗИ.

Но при увеличении размеров органа или нарушении выработки гормонов появляются определённые признаки.

Изменения внешнего вида шеи

Один из наиболее заметных симптомов — припухлость в нижней части передней поверхности шеи.

Иногда она становится более заметной при глотании.

При выраженном увеличении щитовидной железы изменяется контур шеи.

Но не всякая припухлость в этой области является зобом. Похожие изменения могут быть связаны с лимфатическими узлами, кистами и другими образованиями.

Ощущение давления

При крупном зобе может появляться чувство сдавления или распирания в области шеи.

Некоторые пациенты отмечают, что им неудобно носить одежду с плотным воротником.

При значительном увеличении железы возможны трудности при глотании твёрдой пищи.

Иногда возникает кашель или ощущение нехватки воздуха.

Особенно важно оценивать крупный зоб, который распространяется за грудину. В таких случаях значительная часть увеличенной железы может находиться внутри грудной клетки.

Симптомы повышенной функции щитовидной железы

Если зоб сопровождается тиреотоксикозом, возможны:

• Учащённое сердцебиение, иногда даже в покое.
• Повышенная потливость и непереносимость жары.
• Дрожание рук.
• Раздражительность, тревожность и нарушения сна.
• Снижение массы тела при обычном или повышенном аппетите.
• Мышечная слабость.
• Частый стул.
• Нарушения менструального цикла.

У пожилых людей тиреотоксикоз иногда проявляется менее типично: выраженной слабостью, потерей веса, нарушениями сердечного ритма или снижением физической активности.

Симптомы сниженной функции щитовидной железы

Если зоб сопровождается гипотиреозом, возможны:

• Постоянная усталость.
• Сонливость.
• Зябкость.
• Сухость кожи.
• Запоры.
• Отёчность.
• Замедление сердечного ритма.
• Снижение концентрации внимания.
• Нарушения менструального цикла.

Эти признаки встречаются и при других заболеваниях. Поэтому диагностировать нарушение функции щитовидной железы только по самочувствию нельзя.

Зоб щитовидной железы: симптомы у женщин

У женщин заболевания щитовидной железы встречаются чаще, особенно аутоиммунные.

Помимо общих симптомов, нарушения гормональной функции могут сопровождаться изменением менструального цикла, проблемами с овуляцией и снижением фертильности.

При беременности заболевания щитовидной железы требуют отдельного внимания, поскольку выраженный дефицит или избыток гормонов может влиять на здоровье матери и ребёнка.

Но увеличение железы при нормальном уровне гормонов само по себе не означает бесплодия или невозможности выносить беременность.

Зоб щитовидной железы у мужчин

У мужчин увеличение щитовидной железы встречается реже, но может сопровождаться теми же гормональными и механическими нарушениями.

При тиреотоксикозе возможны снижение мышечной массы, слабость, нарушения сердечного ритма и изменения половой функции.

При гипотиреозе иногда наблюдаются снижение либидо, усталость и ухудшение общего самочувствия.

Важно не объяснять все подобные симптомы только наличием зоба. Необходимо подтвердить гормональные нарушения лабораторно.

Чем опасен зоб щитовидной железы?

Опасность определяется не столько размерами железы, сколько причиной заболевания, гормональной активностью и воздействием на окружающие органы.

Тиреотоксикоз и осложнения со стороны сердца

Избыточное количество тиреоидных гормонов ускоряет работу сердца.

При длительном нелеченом тиреотоксикозе повышается риск фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности и потери костной массы.

У пожилых пациентов даже относительно умеренный избыток гормонов может иметь клиническое значение.

Поэтому токсический зоб требует своевременной диагностики и лечения.

Сдавление трахеи и пищевода

Большой зоб может механически воздействовать на окружающие структуры.

Особенно это касается загрудинных образований.

Возможны затруднение дыхания, проблемы с глотанием, изменение голоса и ощущение давления.

Если появляется шумное дыхание, быстро нарастающая одышка или выраженное затруднение прохождения воздуха, необходима экстренная медицинская помощь.

Онкологический риск

Само увеличение щитовидной железы не означает рак.

Большинство случаев диффузного и многоузлового зоба имеют доброкачественную природу.

Однако внутри увеличенной железы могут присутствовать узлы с подозрительными признаками.

Поэтому при узловом и многоузловом зобе важно оценивать не только общий объём органа, но и характеристики отдельных образований.

Наличие нескольких узлов не позволяет исключить рак. При этом самый большой узел не обязательно является наиболее подозрительным.

Последствия гипотиреоза

Если увеличение железы связано с аутоиммунным тиреоидитом и снижением выработки гормонов, отсутствие лечения может приводить к выраженной слабости, нарушениям липидного обмена и другим последствиям.

При беременности недостаточная компенсация гипотиреоза особенно нежелательна.

Но нормальная функция железы при наличии зоба не требует автоматического назначения гормонов.

Обследование и лечение зоба щитовидной железы в Medeste

Пройдите комплексное обследование у хирурга-эндокринолога, чтобы определить причину увеличения щитовидной железы, оценить необходимость операции и подобрать оптимальный метод лечения.

Посмотреть

Когда обращаться к врачу?

Если вы заметили увеличение передней поверхности шеи или получили заключение УЗИ с указанием зоба, следует обратиться к эндокринологу.

В большинстве случаев это плановая консультация, а не экстренная ситуация.

Врач определит причину увеличения железы, оценит её функцию и решит, нужны ли дополнительные исследования.

Когда консультацию не следует откладывать?

Обратиться за медицинской помощью в ближайшее время необходимо, если:

• Щитовидная железа заметно увеличивается.
• Появилась стойкая осиплость голоса.
• Возникли трудности с глотанием.
• Появилось выраженное сердцебиение.
• Наблюдается необъяснимое снижение массы тела.
• Обнаружены плотные образования или увеличенные лимфатические узлы шеи.
• Есть подозрение на выраженный тиреотоксикоз.

При быстром увеличении шеи, нарастающем затруднении дыхания или выраженном сдавлении дыхательных путей требуется неотложная помощь.

Если у пациента имеется крупный загрудинный зоб, даже при относительно небольших жалобах может потребоваться консультация эндокринного хирурга.

Когда нужна консультация хирурга?

Эндокринный хирург оценивает не только необходимость операции, но и возможность альтернативного лечения.

Направление к хирургу обосновано при значительном сдавлении окружающих органов, крупном загрудинном зобе, подозрении на злокачественную опухоль или невозможности безопасно контролировать заболевание другими методами.

При болезни Грейвса операция может рассматриваться, например, при очень большом зобе, определённых сопутствующих заболеваниях или невозможности использовать другие варианты лечения.

При этом крупный размер щитовидной железы сам по себе не всегда означает, что её необходимо удалять.

Какие обследования нужно проходить при зобе?

Диагностика увеличения щитовидной железы должна отвечать на четыре вопроса:

1. Действительно ли железа увеличена?
2. Почему произошло увеличение?
3. Нормально ли она вырабатывает гормоны?
4. Есть ли признаки сдавления окружающих органов или подозрительные узлы?

В большинстве случаев обследование начинается с осмотра, анализа крови на ТТГ и УЗИ.

Осмотр эндокринолога

Врач уточняет, когда впервые было замечено увеличение шеи, изменяется ли оно со временем, имеются ли жалобы на сердцебиение, слабость, затруднение глотания или дыхания.

Важно сообщить о заболеваниях щитовидной железы у родственников, перенесённой лучевой терапии области головы и шеи, приёме лекарственных препаратов и планировании беременности.

При осмотре врач оценивает форму шеи, приблизительные размеры железы, её плотность, болезненность и наличие пальпируемых образований.

Но прощупывание не позволяет надёжно определить объём щитовидной железы и структуру узлов.

Анализ крови на ТТГ

ТТГ — основной лабораторный показатель, с которого начинают оценку функции щитовидной железы.

Если ТТГ находится в пределах нормы, функция железы обычно сохранена. Такое состояние называют эутиреозом.

Если ТТГ повышен, врач оценивает вероятность гипотиреоза и назначает свободный Т4.

Если ТТГ снижен, необходимо исключить тиреотоксикоз. Обычно определяют свободные Т4 и Т3.

При этом уровень ТТГ не позволяет определить, есть ли в железе злокачественная опухоль. Нормальные гормоны не исключают узловые образования или рак.

Антитела к рецептору ТТГ

Если имеется подозрение на болезнь Грейвса, врач может назначить анализ на антитела к рецептору ТТГ — АТ-рТТГ, или TRAb.

Эти антитела способны стимулировать щитовидную железу и приводить к избыточной выработке гормонов.

Их обнаружение в соответствующей клинической ситуации помогает подтвердить аутоиммунную природу тиреотоксикоза.

Анализ особенно полезен, когда необходимо отличить болезнь Грейвса от других причин повышенного уровня тиреоидных гормонов.

Антитела к тиреопероксидазе

Антитела к тиреопероксидазе — АТ-ТПО — могут использоваться при подозрении на аутоиммунный тиреоидит.

Повышенный уровень этих антител подтверждает наличие аутоиммунной реакции, но сам по себе не означает, что необходимо лечение гормонами.

Если ТТГ и свободный Т4 нормальные, а жалоб нет, лечение может не потребоваться.

Важно также понимать, что повторное измерение АТ-ТПО через короткие интервалы обычно не помогает оценить эффективность лечения.

УЗИ щитовидной железы

Ультразвуковое исследование — основной метод оценки размеров и структуры щитовидной железы.

Врач измеряет каждую долю и перешеек, рассчитывает общий объём органа, оценивает однородность ткани и наличие узлов.

При узловом или многоузловом зобе важно описать характеристики отдельных образований.

К ним относятся размеры, структура, эхогенность, контуры, форма и наличие подозрительных включений.

При необходимости оценивают лимфатические узлы шеи.

УЗИ показывает строение щитовидной железы, но не определяет, сколько гормонов она вырабатывает. Поэтому ультразвуковое исследование и анализ крови на ТТГ дополняют друг друга.

Что такое TI-RADS?

Если при зобе обнаружены узлы, врач может использовать систему TI-RADS для оценки их ультразвуковых характеристик.

Она помогает определить вероятность злокачественности и необходимость биопсии.

Существуют разные варианты этой системы, включая американскую ACR TI-RADS и европейскую EU-TIRADS.

Они отличаются критериями и размерными порогами для пункции.

Поэтому запись TR4 или TR5 в заключении УЗИ необходимо интерпретировать с учётом конкретной классификации.

Наличие категории высокого риска не является окончательным диагнозом рака.

Когда необходима биопсия?

Тонкоигольная аспирационная биопсия — ТАБ — позволяет получить клетки из узла для цитологического исследования.

Она проводится под контролем УЗИ.

Биопсия требуется не каждому пациенту с зобом, а прежде всего при наличии узлов, отвечающих определённым критериям риска и размера.

При диффузном увеличении железы без подозрительных очаговых изменений пункция обычно не нужна.

При многоузловом зобе врач оценивает каждый клинически значимый узел. Пунктировать автоматически все образования не требуется.

В европейских рекомендациях ETA 2023 подчёркивается необходимость выбирать узлы для биопсии на основании УЗИ-категории риска, размеров и клинических факторов. <Cite ref="turn612245search0"/>

Сцинтиграфия щитовидной железы

Сцинтиграфия — исследование, позволяющее определить, насколько активно разные участки щитовидной железы захватывают радиофармпрепарат.

Её используют прежде всего при снижении ТТГ, когда необходимо выяснить причину тиреотоксикоза.

Исследование помогает отличить диффузную повышенную активность железы при болезни Грейвса от автономно функционирующего узла или многоузлового токсического зоба.

Сцинтиграфия также может быть полезна при планировании радиойодтерапии.

При беременности это исследование противопоказано.

Компьютерная томография

КТ не требуется всем пациентам с увеличением щитовидной железы.

Она особенно полезна при подозрении на загрудинный зоб, сдавление трахеи или распространение увеличенной железы в грудную клетку.

КТ позволяет оценить положение трахеи, степень её сужения и отношения щитовидной железы с соседними структурами.

Вопрос о применении йодсодержащего контраста решается отдельно, поскольку у пациентов с функциональной автономией избыток йода может спровоцировать тиреотоксикоз.

Какие анализы обычно не нужны?

При обычном доброкачественном зобе нет необходимости сдавать десятки анализов без конкретных показаний.

Например, определение тиреоглобулина в крови не используется как стандартный метод диагностики зоба или исключения рака.

Не всем пациентам требуется исследование кальцитонина: его роль прежде всего связана с диагностикой медуллярного рака, а показания зависят от наличия узлов, клинической ситуации и национальных рекомендаций.

Также не следует самостоятельно назначать себе анализы на все возможные микроэлементы, включая селен и йод в моче. Разовое определение йода в моче обычно не позволяет надёжно оценить индивидуальную обеспеченность йодом.

Как лечат зоб щитовидной железы?

Лечение зоба щитовидной железы зависит от его причины, гормональной функции, размеров и наличия осложнений.

Универсального препарата от всех разновидностей зоба не существует.

Для одних пациентов достаточно наблюдения. Другим необходимы гормональные препараты. При токсическом зобе могут использоваться тиреостатики, радиоактивный йод или операция.

При отдельных доброкачественных узлах возможно малоинвазивное лечение без удаления железы.

Наблюдение без лечения

Если щитовидная железа увеличена незначительно, гормональная функция нормальная, подозрительных узлов нет и пациент не испытывает симптомов сдавления, врач может рекомендовать наблюдение.

Это полноценная медицинская тактика, а не отсутствие помощи.

Необходимо определить причину увеличения и убедиться, что заболевание не требует активного вмешательства.

Частота последующих обследований зависит от диагноза, объёма железы и наличия узлов.

Например, при стабильном небольшом нетоксическом зобе ежегодное УЗИ не всегда обязательно.

Лечение йододефицитного зоба

Если увеличение железы связано с недостатком йода, важнейшее направление лечения — устранение йодного дефицита.

Для профилактики в популяции используют йодированную соль, а в определённых группах — препараты йода.

Однако при уже сформировавшемся зобе эффективность йодной терапии зависит от возраста, длительности заболевания, наличия узлов и гормональной активности железы.

У молодых пациентов с диффузным йододефицитным зобом коррекция недостатка йода может способствовать уменьшению объёма железы.

При многолетнем многоузловом зобе ожидать полного исчезновения образований после приёма йода не следует.

Особенно важно исключить функциональную автономию у пожилых пациентов с многоузловым зобом.

Самостоятельное назначение высоких доз йода при неизвестной причине увеличения щитовидной железы недопустимо.

Лечение аутоиммунного тиреоидита

Если увеличение железы связано с тиреоидитом Хашимото, лечение определяется прежде всего гормональной функцией.

При нормальном уровне ТТГ и свободного Т4 гормональная терапия обычно не требуется.

Если развивается клинически значимый гипотиреоз, назначают левотироксин — синтетический аналог гормона Т4.

Препарат восполняет недостаток гормонов и позволяет нормализовать обмен веществ.

Но левотироксин не устраняет аутоиммунный процесс и не гарантирует уменьшения зоба.

Подбирать дозировку необходимо индивидуально.

Избыточная доза может вызвать сердцебиение, нарушения сердечного ритма и неблагоприятное воздействие на костную ткань.

Лечение диффузного токсического зоба

При болезни Грейвса необходимо контролировать избыточную выработку гормонов.

Существуют три основных подхода: тиреостатические препараты, радиойодтерапия и хирургическое лечение.

Выбор зависит от тяжести тиреотоксикоза, размеров железы, уровня антител, сопутствующих заболеваний, планов беременности и предпочтений пациента.

Тиреостатические препараты

Чаще всего используется тиамазол, известный также под международным названием метимазол.

Он уменьшает образование тиреоидных гормонов.

В определённых ситуациях, в частности в первом триместре беременности, может применяться пропилтиоурацил.

Лечение требует регулярного контроля гормонов и оценки безопасности препарата.

Редкими, но серьёзными осложнениями тиреостатиков являются агранулоцитоз — опасное снижение определённых клеток крови — и поражение печени.

Если на фоне приёма тиреостатика появляются высокая температура, выраженная боль в горле, язвы во рту, желтуха или потемнение мочи, необходимо срочно связаться с врачом. При лихорадке или боли в горле требуется неотложный общий анализ крови с лейкоцитарной формулой; до оценки врачом очередную дозу препарата обычно не принимают.

Продолжительность лечения определяется индивидуально. У части пациентов после курса терапии развивается ремиссия, но возможен рецидив заболевания.

В отдельных случаях врач может рекомендовать длительное лечение низкими дозами тиреостатика, если оно эффективно и безопасно.

Бета-адреноблокаторы

При выраженном сердцебиении и дрожании рук врач может временно назначить препараты, уменьшающие влияние избытка гормонов на сердечно-сосудистую систему.

Они помогают облегчить симптомы, но не устраняют причину болезни Грейвса.

Радиоактивный йод

Радиойодтерапия позволяет уменьшить количество активно функционирующей ткани щитовидной железы.

После лечения нередко развивается гипотиреоз, требующий приёма левотироксина.

При активной тиреоидной офтальмопатии радиоактивный йод может быть нежелательным вариантом, поскольку способен ухудшать течение заболевания глаз у части пациентов.

Решение принимают с учётом тяжести офтальмопатии, курения и других факторов риска.

Операция

Хирургическое лечение рассматривают при большом зобе, значительном сдавлении органов шеи, подозрительных узлах, определённых противопоказаниях к другим методам или предпочтении пациента после обсуждения рисков.

При болезни Грейвса стандартным хирургическим подходом обычно является тотальная или почти тотальная тиреоидэктомия.

После полного удаления железы необходим пожизненный приём левотироксина.

Лечение узлового и многоузлового зоба

Узловой зоб щитовидной железы лечение требует не всегда.

Если узлы доброкачественные, гормональная функция нормальная и нет симптомов сдавления, достаточно наблюдения.

При появлении жалоб или гормональной автономии тактика меняется.

Многоузловой нетоксический зоб

При многоузловом нетоксическом зобе щитовидной железы гормоны находятся в пределах нормы.

Если железа не сдавливает окружающие органы и нет подозрительных узлов, операция обычно не требуется.

Лечение обсуждают, если зоб значительно увеличивается, распространяется за грудину, вызывает нарушения глотания или дыхания либо выраженный косметический дискомфорт.

Возможны хирургическое лечение, радиойодтерапия и в отдельных случаях малоинвазивные методы воздействия на доминирующие узлы.

Многоузловой токсический зоб

При многоузловом токсическом зобе один или несколько узлов самостоятельно вырабатывают избыток гормонов.

В отличие от болезни Грейвса, длительная ремиссия после отмены тиреостатиков при сформировавшейся функциональной автономии обычно не наступает.

Поэтому часто рассматривают методы, направленные на устранение автономно функционирующей ткани: радиойодтерапию или операцию.

Тиреостатики могут использоваться для временного контроля тиреотоксикоза, подготовки к окончательному лечению или длительной терапии у отдельных пациентов.

Выбор зависит от размеров железы, степени сдавления, возраста и сопутствующих заболеваний.

Можно ли лечить зоб без операции?

Да. Значительная часть пациентов с зобом никогда не нуждается в хирургическом вмешательстве.

Но необходимо различать лечение всей увеличенной железы и уменьшение отдельных узлов.

Радиойодтерапия при многоузловом зобе

Радиоактивный йод может использоваться не только при токсическом, но и в отдельных случаях при доброкачественном нетоксическом многоузловом зобе.

Он постепенно уменьшает объём ткани щитовидной железы.

Согласно европейским рекомендациям 2023 года, при доброкачественном нетоксическом многоузловом зобе радиойодтерапия может рассматриваться как альтернатива хирургическому вмешательству. В приведённых рекомендациях описано типичное уменьшение объёма железы примерно на 40% в течение первого года, хотя индивидуальный эффект различается. Метод особенно актуален для некоторых пациентов с повышенным операционным риском.

Однако при выраженном сдавлении дыхательных путей, подозрении на рак или необходимости быстро устранить механическое препятствие операция может быть предпочтительнее.

Радиочастотная абляция

Радиочастотная абляция — метод, при котором врач под контролем УЗИ вводит тонкий электрод в доброкачественный узел.

Энергия электрического тока вызывает контролируемое нагревание ткани. В дальнейшем обработанный участок постепенно уменьшается.

Метод может применяться при симптомных доброкачественных узлах, особенно если основную часть увеличения железы формирует один или несколько доступных для воздействия узлов.

Но радиочастотная абляция не является универсальным способом лечения диффузного зоба.

При очень крупном многоузловом зобе с загрудинным распространением и выраженным сдавлением трахеи её возможности ограничены.

Лазерная абляция

При лазерной абляции внутрь узла вводят тонкое оптическое волокно.

Лазерная энергия вызывает локальное разрушение ткани, после чего объём образования постепенно уменьшается.

Как и радиочастотная абляция, метод применяется преимущественно при подтверждённых доброкачественных узлах.

Этаноловая абляция

Если увеличение связано преимущественно с крупной доброкачественной кистой, эффективным вариантом может стать этаноловая абляция.

Врач удаляет жидкость из кисты и вводит небольшое количество этанола, вызывающего изменения её внутренней оболочки.

Это помогает уменьшить вероятность повторного накопления жидкости.

Для кистозных образований такой метод часто предпочтительнее термического воздействия.

Насколько эффективны малоинвазивные методы?

По данным европейских рекомендаций, малоинвазивные методы позволяют добиться значительного и длительного уменьшения объёма подходящих для лечения доброкачественных узлов.

В исследованиях описано уменьшение объёма примерно на 57–77% через пять лет, но результаты зависят от выбранной технологии, характеристик узла и качества выполнения процедуры. Это не означает, что вся увеличенная щитовидная железа уменьшится на такую величину.

Также необходимо учитывать возможность повторного роста узла, потребность в дополнительных процедурах и редкие осложнения, включая повреждение нервов, влияющих на голос.

Перед абляцией важно надёжно подтвердить доброкачественность образования.

Когда необходимо удаление зоба щитовидной железы?

Операция остаётся важным методом лечения, несмотря на развитие лекарственной терапии и малоинвазивных технологий.

Основные показания связаны с механическими осложнениями, онкологической настороженностью и определёнными формами тиреотоксикоза.

Сдавление трахеи

Если увеличенная железа значительно сужает дыхательные пути, хирургическое лечение может быть наиболее эффективным способом устранить проблему.

Особенно это важно при загрудинном зобе.

Нарушение глотания

Крупный зоб иногда оказывает давление на пищевод и вызывает затруднение прохождения пищи.

Перед операцией необходимо убедиться, что симптомы действительно связаны с щитовидной железой, поскольку нарушения глотания могут иметь и другие причины.

Подозрение на злокачественную опухоль

Если в увеличенной железе выявлен узел с подозрительной цитологией или подтверждён рак, хирург определяет необходимость и объём операции.

Сам по себе диагноз «многоузловой зоб» не является доказательством злокачественного заболевания.

Токсический зоб

При болезни Грейвса или токсическом многоузловом зобе операция может быть выбрана как окончательный метод лечения.

Перед вмешательством обычно стремятся нормализовать гормональное состояние, чтобы снизить риск осложнений.

Какие операции выполняют?

Гемитиреоидэктомия — удаление одной доли щитовидной железы.

Она возможна при некоторых заболеваниях, ограниченных одной долей.

Тиреоидэктомия — удаление всей щитовидной железы.

Такой объём вмешательства может потребоваться при двустороннем многоузловом зобе, болезни Грейвса или определённых онкологических заболеваниях.

После полного удаления железы пациенту необходимо пожизненно принимать левотироксин.

Какие осложнения возможны?

К основным хирургическим рискам относятся кровотечение, повреждение возвратного гортанного нерва, нарушение функции околощитовидных желёз и послеоперационный гипотиреоз.

Повреждение нерва может привести к изменению голоса.

При нарушении функции околощитовидных желёз снижается уровень кальция в крови.

Часть осложнений бывает временной, но некоторые могут сохраняться длительно.

Риск зависит от объёма операции, сложности заболевания и опыта хирургической команды.

Поэтому при планировании вмешательства имеет значение не только метод операции, но и специализация хирурга.

Наши возможности

Полный спектр услуг диагностики, лечения и профилактики заболеваний.

Посмотреть

Профилактика зоба: что действительно работает?

Не все виды зоба можно предотвратить.

Например, для болезни Грейвса и тиреоидита Хашимото не существует доказанного способа полностью исключить риск заболевания.

Однако йододефицитный зоб во многих случаях можно предупредить.

Йодированная соль

Наиболее эффективная популяционная стратегия профилактики йодного дефицита — использование йодированной соли.

Йод необходим для образования гормонов щитовидной железы.

Ориентировочная физиологическая потребность взрослого человека составляет 150 мкг йода в сутки.

Во время беременности и грудного вскармливания потребность возрастает.

Но это не означает, что нужно употреблять больше соли. Избыточное потребление натрия повышает сердечно-сосудистые риски.

Оптимальная стратегия — использовать йодированную соль вместо обычной, не увеличивая общее количество соли в рационе.

Питание

Источниками йода являются морская рыба, некоторые морепродукты, молочные продукты и яйца.

Количество йода в пище зависит от происхождения продуктов, состава кормов для животных и других факторов.

Морские водоросли могут содержать очень большие и непредсказуемые количества йода. Поэтому употребление концентрированных добавок на их основе не является безопасным универсальным методом профилактики.

Профилактика во время беременности

Достаточное поступление йода особенно важно во время беременности, поскольку тиреоидные гормоны необходимы для нормального развития плода.

Но назначение препаратов йода должно учитывать региональные рекомендации, питание и заболевания щитовидной железы у женщины.

При болезни Грейвса или функциональной автономии самостоятельный приём йодсодержащих препаратов может быть опасен.

Отказ от курения

Курение связано с повышенным риском ряда заболеваний щитовидной железы и особенно неблагоприятно влияет на течение тиреоидной офтальмопатии при болезни Грейвса.

Поэтому прекращение курения имеет дополнительное значение для пациентов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы.

Нужно ли принимать селен?

Селен участвует в работе ферментов, связанных с обменом тиреоидных гормонов.

Но это не означает, что его дополнительный приём необходим каждому пациенту с зобом.

Убедительных доказательств пользы рутинного назначения селена при доброкачественном зобе у людей без дефицита нет.

Избыточное потребление селена также может быть токсичным.

Помогают ли специальные диеты?

Не существует доказанной диеты, которая способна устранить многоузловой зоб, вылечить болезнь Грейвса или обратить вспять аутоиммунный тиреоидит.

Безглютеновая диета не является стандартным лечением зоба у людей без целиакии или других медицинских показаний.

Не доказана эффективность «детокс-программ», компрессов, йодных сеток и растительных средств для уменьшения щитовидной железы.

Нужно ли делать УЗИ каждый год?

Массовое ежегодное УЗИ щитовидной железы всем людям без симптомов и факторов риска не рекомендуется.

Избыточное обследование может приводить к обнаружению небольших бессимптомных узлов, которые никогда не причинили бы вреда.

Если зоб уже выявлен, частота контрольных исследований определяется индивидуально.

При стабильном доброкачественном заболевании слишком частые УЗИ обычно не улучшают результаты лечения.

Что делать, если обнаружили зоб?

Шаг 1. Не пытайтесь определить диагноз самостоятельно по внешнему виду шеи.

Увеличение щитовидной железы может быть связано с разными заболеваниями. Похожие припухлости иногда возникают и при патологии других органов.

Шаг 2. Обратитесь к эндокринологу.

Врач проведёт осмотр, уточнит симптомы и оценит возможные причины увеличения железы.

Шаг 3. Проверьте функцию щитовидной железы.

Основной первоначальный анализ — ТТГ. Дополнительные гормоны и антитела назначаются по показаниям.

Шаг 4. Выполните УЗИ щитовидной железы.

Исследование позволит определить объём органа, структуру ткани и наличие узлов.

Шаг 5. При необходимости пройдите дополнительные обследования.

Если выявлены подозрительные узлы, может потребоваться биопсия. При снижении ТТГ — сцинтиграфия. При подозрении на загрудинный зоб или сдавление трахеи — КТ.

Шаг 6. Уточните конкретный диагноз.

Важно понять, является ли зоб диффузным, узловым, многоузловым, токсическим или нетоксическим.

Шаг 7. Обсудите варианты лечения.

Это может быть наблюдение, коррекция йодного дефицита, медикаментозная терапия, радиойодтерапия, абляция отдельных узлов или операция.

Шаг 8. Соблюдайте индивидуальный график наблюдения.

Контроль необходим, но его частота должна соответствовать характеру заболевания и риску осложнений.

Увеличение щитовидной железы, или зоб, — распространённое состояние, которое может иметь совершенно разные причины.

Иногда оно связано с недостатком йода, иногда — с аутоиммунным заболеванием, возрастными изменениями или формированием узлов.

Зоб не равнозначен раку, а увеличение щитовидной железы не означает автоматической необходимости операции.

Главная задача обследования — определить причину увеличения, оценить гормональную функцию и исключить осложнения.

Для большинства пациентов первоначально достаточно консультации эндокринолога, анализа крови на ТТГ и УЗИ щитовидной железы.

При необходимости врач назначает дополнительные исследования, включая антитела, сцинтиграфию, биопсию или КТ.

Современная медицина позволяет лечить многие формы зоба без операции. Используются наблюдение, коррекция йодного дефицита, лекарственные препараты, радиойодтерапия и малоинвазивные методы уменьшения отдельных узлов.

Хирургическое лечение необходимо не всем. Его рассматривают при значительном сдавлении окружающих органов, определённых формах токсического зоба, подозрении на рак и других обоснованных показаниях.

Правильная тактика заключается не в том, чтобы любой ценой уменьшить размер щитовидной железы, а в том, чтобы установить причину зоба, предотвратить осложнения и выбрать лечение с наилучшим соотношением пользы и риска.

FAQ — Часто задаваемые вопросы о зобе щитовидной железы

Может ли зоб щитовидной железы пройти самостоятельно?

Это зависит от причины увеличения щитовидной железы. При некоторых состояниях её размеры могут уменьшаться после устранения йодного дефицита или лечения основного заболевания. Однако сформировавшийся многоузловой зоб обычно не исчезает самостоятельно. Даже если зоб не вызывает жалоб, необходимо определить его причину и оценить гормональную функцию.

Опасен ли зоб, если гормоны щитовидной железы в норме?

Нормальный уровень гормонов не исключает возможных осложнений. При эутиреоидном зобе щитовидная железа работает нормально, но крупные узлы могут сдавливать трахею или пищевод. Кроме того, нормальные показатели ТТГ и свободного Т4 не исключают злокачественные образования. Поэтому оценивать необходимо не только гормоны, но и структуру железы по УЗИ.

Нужно ли удалять зоб щитовидной железы?

Нет, операция требуется не всем пациентам. При небольшом доброкачественном зобе без нарушения гормональной функции и симптомов сдавления часто достаточно наблюдения. Хирургическое лечение рассматривают при значительном увеличении железы, сдавлении окружающих органов, подозрении на рак и некоторых формах токсического зоба. Решение принимает врач с учётом результатов обследования.

Можно ли вылечить зоб препаратами йода?

Препараты йода могут быть полезны при зобе, связанном с йодным дефицитом, но подходят не всем пациентам. При аутоиммунных заболеваниях и функциональной автономии щитовидной железы избыток йода способен ухудшить состояние. При многоузловом зобе приём йода обычно не приводит к исчезновению сформировавшихся узлов. Поэтому начинать лечение йодсодержащими препаратами без установления диагноза не следует.

Какие анализы нужно сдать, если обнаружили зоб?

Первоначальное обследование обычно включает консультацию эндокринолога, анализ крови на ТТГ и УЗИ щитовидной железы. При отклонениях ТТГ врач может назначить свободные Т4 и Т3. При подозрении на аутоиммунное заболевание исследуют соответствующие антитела. Если на УЗИ обнаружены подозрительные узлы, может потребоваться тонкоигольная биопсия. Дополнительные исследования подбираются индивидуально.

Проверил врач хирург-эндокринолог Козлов К.А.