Аневризма сердца

Аневризма сердца — это патологическое выпячивание ослабленного участка стенки сердца или прилежащего сосуда, которое утрачивает способность нормально сокращаться и нарушает работу миокарда. Чаще всего она формируется в области левого желудочка после перенесённого инфаркта миокарда: некроз мышечных волокон заменяется соединительной тканью, которая не обладает эластичностью и прочностью. Под давлением крови рубцовая зона постепенно растягивается и деформируется, образуя мешковидное или диффузное выпячивание.

Такая деформация не только не участвует в нормальном сокращении сердца, но и может двигаться в противоположном направлении во время систолы, что усугубляет снижение насосной функции. В результате сердечный выброс уменьшается, повышается нагрузка на оставшийся здоровый миокард, что постепенно приводит к развитию хронической сердечной недостаточности.

Аневризма может быть врождённой, но чаще встречается как осложнение заболеваний — инфаркта, миокардита, травм сердца. При врождённой форме речь идёт о дефекте формирования сердечной стенки или перегородки на этапе внутриутробного развития.

Следует различать аневризму сердца и аневризму аорты. При аневризме аорты патологическое расширение затрагивает стенку магистрального сосуда, отходящего от сердца, а не сам миокард. Оба состояния опасны, но их причины, механизмы развития и подходы к лечению различаются.

Причины заболевания

У взрослых пациентов основной причиной развития аневризмы сердца является инфаркт миокарда. После гибели мышечных клеток участок сердечной стенки замещается рубцовой тканью, которая не обладает эластичностью и прочностью. Под действием внутрисердечного давления этот участок постепенно растягивается и выпячивается. Чем больше зона некроза, тем выше вероятность формирования аневризмы.

К дополнительным факторам относятся неконтролируемая артериальная гипертензия, повторные инфаркты, позднее проведение реваскуляризации (коронарного шунтирования или стентирования), миокардиты, а также механические травмы грудной клетки и некоторые кардиохирургические вмешательства.

У детей чаще встречаются врождённые формы аневризмы сердца, например аневризматическое выбухание межпредсердной перегородки. Также у них может наблюдаться поражение сосудов сердца в виде аневризм коронарных артерий, которое развивается после болезни Кавасаки.

Отдельно рассматриваются аневризмы аорты. Они могут локализоваться в восходящем отделе, в области дуги или в нисходящей аорте. Причинами становятся атеросклероз, врождённые синдромы соединительной ткани (Марфана, Лойса–Дитца), врождённые аномалии клапанов (двустворчатый аортальный клапан), а также длительно существующая артериальная гипертензия.

Причины аневризмы сердца

Постинфарктная аневризма левого желудочка чаще всего развивается в зоне обширного трансмурального поражения миокарда, особенно в области передней стенки и верхушки сердца.

Выделяют острые и хронические формы:

• Острая аневризма возникает в первые недели после инфаркта, когда некротизированная ткань ещё мягкая и подвержена деформации. Это состояние опасно быстрым прогрессированием и высоким риском разрыва.
• Хроническая аневризма формируется спустя восемь и более недель, когда участок некроза уже замещён плотной рубцовой тканью. Она отличается более стабильным течением, но также приводит к снижению насосной функции сердца и может быть источником тромбообразования.

Аневризма межпредсердной перегородки чаще всего врождённая и протекает относительно доброкачественно. В отличие от неё постинфарктная аневризма межжелудочковой перегородки сопровождается формированием дефекта перегородки, что приводит к тяжёлому сбросу крови и требует экстренной хирургической коррекции.

Реже аневризма желудочка формируется после миокардита или сильной тупой травмы грудной клетки, когда повреждается структура миокарда и ослабляется его сопротивляемость давлению крови.

Симптомы аневризмы сердца

Клиническая картина аневризмы сердца во многом определяется её размерами, локализацией, давностью формирования и наличием сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

Наиболее распространённые жалобы:

• Одышка — сначала появляется только при физической нагрузке (подъём по лестнице, быстрая ходьба), а по мере прогрессирования сердечной недостаточности может беспокоить и в покое.
• Снижение работоспособности и утомляемость — пациенты отмечают, что привычные нагрузки переносятся хуже, возникает чувство нехватки сил.
• Сердцебиение и перебои в сердце — связаны с аритмиями, которые часто возникают на фоне аневризматического рубца.
• Боли или дискомфорт за грудиной — обычно менее выражены, чем при ишемии, но могут напоминать приступ стенокардии.
• Отёки ног, тяжесть и боль в правом подреберье, ночная одышка — признаки застойной сердечной недостаточности, возникающей при крупных аневризмах.
• Головокружения и обмороки — могут быть проявлением серьёзных аритмий и снижения сердечного выброса.

У женщин симптомы нередко проявляются неспецифически: ощущение хронической усталости, эмоциональное напряжение, снижение физической активности, что может задерживать диагностику.

При аневризме аорты симптомы долго отсутствуют. Небольшое расширение обычно протекает бессимптомно и выявляется случайно на УЗИ или КТ. Однако при быстром росте или расслоении появляются резкие боли в груди, спине или животе, падение артериального давления, одышка, возможны признаки ишемии мозга или конечностей. Это состояние требует экстренной помощи.

У детей врождённые аневризмы сердца чаще протекают бессимптомно и обнаруживаются во время профилактических осмотров или при проведении эхокардиографии по другому поводу. В редких случаях могут быть жалобы на утомляемость, сердцебиение или эпизоды одышки.

Патогенез аневризмы сердца

Формирование постинфарктной аневризмы связано с процессами ремоделирования миокарда. После инфаркта участок сердечной мышцы подвергается некрозу. В течение нескольких недель он замещается рубцовой тканью, которая не способна сокращаться. Под давлением крови внутри желудочка рубец постепенно растягивается и истончается.

Согласно закону Лапласа, чем больше радиус полости и чем тоньше стенка, тем выше напряжение на единицу площади. Поэтому рубцовый участок начинает выпячиваться наружу, формируя аневризму. В результате развивается парадоксальная дискинезия — в момент систолы, когда миокард сокращается, аневризматический участок наоборот выбухает, снижая эффективность сердечных сокращений.

Это ведёт к снижению фракции выброса, росту конечнедиастолического объёма, перегрузке левого желудочка и постепенному прогрессированию хронической сердечной недостаточности.

Внутри аневризмы создаются условия для застоя крови, что способствует формированию пристеночного тромба. Такие тромбы могут становиться источником системных эмболий — ишемического инсульта, инфаркта почки, мезентериальной ишемии или тромбоза артерий конечностей.

Электрическая неоднородность рубцовой ткани формирует субстрат для возникновения желудочковых тахиаритмий, что повышает риск внезапной сердечной смерти.

Для аневризмы аорты механизм отличается: ведущим фактором является дегенерация и разрушение средней оболочки сосуда. Это может быть следствием атеросклероза, генетических синдромов соединительной ткани, воспалительных процессов или хронической гипертензии. Истончённая стенка аорты постепенно расширяется, формируется аневризма, которая при росте и расслоении угрожает разрывом и массивным кровотечением.

Лечение в Medeste

Диагностика и лечение аневризмы сердца в СПБ

Посмотреть

Классификация и стадии развития аневризмы сердца

Классификация аневризм сердца помогает врачу определить риски для пациента и выбрать оптимальную тактику лечения.

По структуре стенки:

• Истинная аневризма — формируется из истончённой рубцовой ткани, которая содержит все слои сердечной стенки (эндокард, миокард, эпикард). Это наиболее распространённый вариант, обычно постинфарктного происхождения.
• Ложная аневризма — возникает при разрыве миокарда, когда кровь скапливается в полости, ограниченной только перикардом или спаечными тканями. Стенка в таких случаях не состоит из слоёв сердца. Это крайне опасное состояние, так как вероятность разрыва ложной аневризмы очень высока.

По времени формирования после инфаркта миокарда:

• Острая аневризма — формируется в первые 1–2 недели после инфаркта, когда некротизированная ткань наиболее уязвима к растяжению. В этот период существует высокий риск разрыва.
• Подострая аневризма — образуется в течение 2–8 недель. Стенка постепенно уплотняется, но всё ещё остаётся тонкой и неустойчивой.
• Хроническая аневризма — формируется спустя 8 недель и более. Она представлена плотной рубцовой тканью, малоподвижна, но создаёт условия для хронической сердечной недостаточности и тромбообразования.

По форме:

• Диффузная аневризма — широкое и относительно плоское выпячивание стенки, имеет более благоприятное течение.
• Мешотчатая аневризма — ограниченное, округлое выпячивание с относительно узким «основанием».
• Грибовидная аневризма — выпячивание с узкой шейкой и широкой полостью, высокоопасная в плане тромбообразования и разрыва.

По локализации:

• Наиболее часто — верхушечная и передне-боковая стенка левого желудочка.
• Реже — задняя стенка или базальные отделы.
• Возможны аневризмы межжелудочковой перегородки или предсердной перегородки (чаще врождённые).

Аневризма аорты сердца классифицируется по отделам: восходящая аорта, дуга аорты, нисходящая грудная и брюшная части. Также важен диаметр: чем он больше, тем выше риск разрыва и показания к операции.

У детей чаще диагностируют врождённые аневризмы межпредсердной перегородки или коронарных артерий (например, после болезни Кавасаки). Эти формы обычно протекают легче, но требуют наблюдения.

Осложнения аневризмы сердца

Аневризма сердца — это не просто анатомический дефект, а источник тяжёлых осложнений, которые определяют прогноз жизни пациента.

• Хроническая сердечная недостаточность. Постепенное увеличение размеров полости левого желудочка, снижение его сократимости, одышка, ночные приступы удушья, отёки ног, снижение работоспособности.
• Аритмии. В рубцовой ткани формируются участки электрической нестабильности. Это приводит к желудочковым тахикардиям, экстрасистолии, фибрилляции желудочков и повышенному риску внезапной сердечной смерти.
• Тромбоэмболические осложнения. В аневризматической полости формируются пристеночные тромбы, которые могут отрываться и вызывать инсульт, ишемию конечностей, тромбоз мезентериальных артерий или инфаркт почки.
• Разрыв аневризмы сердца. Особенно опасен при острой или ложной аневризме. Сопровождается массивным кровоизлиянием в перикард и тампонадой сердца, что в большинстве случаев заканчивается летально.
• Стенокардия и боли в груди. Связаны с сопутствующей ишемической болезнью и перегрузкой сердца.
• Инфекционные осложнения. В редких случаях возможно инфицирование тромба или послеоперационного протеза при хирургическом лечении.

Для аневризмы аорты сердца осложнениями являются разрыв, расслоение стенки с кровотечением, компрессия окружающих органов (пищевода, трахеи, бронхов), иногда — кровохарканье при вовлечении сосудов лёгких.

Диагностика аневризмы сердца

Диагностика аневризмы сердца включает комбинацию инструментальных и лабораторных методов, позволяющих подтвердить сам факт наличия дефекта, оценить его размеры, форму, влияние на гемодинамику и риски осложнений.

• Эхокардиография (ЭхоКГ).

  Это основной и наиболее доступный метод. Трансторакальная ЭхоКГ позволяет выявить аневризму левого желудочка, определить её форму (диффузная, мешотчатая, грибовидная), размеры и наличие пристеночного тромба. Также оценивается фракция выброса, степень дилатации камер сердца и сопутствующие клапанные нарушения. При подозрении на аневризму перегородки сердца используют чреспищеводную ЭхоКГ, которая обеспечивает более высокое разрешение.

• Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ).

  Метод с контрастированием позволяет детально визуализировать рубцовую ткань, зоны жизнеспособного и некротизированного миокарда, оценить объёмы полостей и точное место аневризмы. Это особенно важно для планирования хирургического лечения и стратификации риска аритмий.

• Компьютерная томография (КТ) с контрастом.

  Применяется для диагностики аневризм аорты сердца и её ветвей. КТ-ангиография даёт возможность оценить диаметр, протяжённость и степень кальциноза, что важно для определения показаний к протезированию или эндопротезированию.

• Электрокардиография (ЭКГ).

  Часто фиксирует патологические зубцы Q, отражающие перенесённый инфаркт миокарда, а также признаки гипертрофии и перегрузки желудочков. Холтеровское мониторирование позволяет выявить эпизоды желудочковых тахикардий, экстрасистолии и другие нарушения ритма.

• Коронарная ангиография.

  Проводится перед операцией для оценки состояния коронарных артерий и решения вопроса о необходимости аортокоронарного шунтирования одновременно с резекцией аневризмы.

• Лабораторные методы.

  Оценивают показатели липидного спектра, маркёры воспаления и коагуляционного статуса. При подозрении на тромбоэмболические осложнения дополнительно изучают уровень D-димера и другие маркёры тромбоза.

Наши возможности

Полный спектр услуг диагностики, лечения и профилактики заболеваний.

Посмотреть

Лечение аневризмы сердца

Тактика зависит от формы, размеров, выраженности симптомов и наличия осложнений.

Медикаментозное лечение.

• При сердечной недостаточности назначают ингибиторы АПФ или ARNI, бета-блокаторы, антагонисты минералокортикоидов и диуретики для уменьшения одышки и отёков.
• При ишемической болезни сердца добавляют антиангинальные препараты.
• Для профилактики тромбообразования назначаются антиагреганты (аспирин, клопидогрел), при выявленном тромбе или эмболиях — антикоагулянты (варфарин, новые оральные антикоагулянты).
• Для контроля аритмий применяются бета-блокаторы, антиаритмики; при высоком риске внезапной смерти устанавливают имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.

Хирургическое лечение.

• выраженная сердечная недостаточность, не поддающаяся медикаментозной терапии;
• тяжёлые желудочковые аритмии;
• повторные тромбоэмболические осложнения;
• крупные или прогрессирующие аневризмы;
• ложные или острые аневризмы с высоким риском разрыва.

Методы:

• Резекция аневризмы с последующей реконструкцией левого желудочка (часто выполняется с использованием «патча» для восстановления правильной формы полости).
• Эндовентрикулярная пластика с моделированием объёма желудочка.
• Одновременно при необходимости проводится аортокоронарное шунтирование для восстановления кровотока в миокарде.
• При разрыве межжелудочковой перегородки выполняется экстренная операция с пластикой дефекта.

Аневризма аорты сердца.
Тактика зависит от диаметра и скорости роста. При значительном расширении выполняют открытое протезирование или эндоваскулярное эндопротезирование (TEVAR/EVAR). После операции пациенту необходим контроль артериального давления, регулярное обследование (КТ или ЭхоКГ) и пожизненная медикаментозная терапия (антиагреганты, антикоагулянты по показаниям).

Аневризма сердца у детей.
Чаще всего врождённые аневризмы наблюдаются динамически. Хирургическое вмешательство проводится при значимых гемодинамических нарушениях, тромбах или эмболических осложнениях.

Реабилитация.
Включает постепенное расширение физических нагрузок. Рекомендуются аэробные упражнения (ходьба, плавание, лёгкий велотренажёр) под контролем пульса. Изометрические и силовые нагрузки противопоказаны.
Вопрос «какая максимальная ЧСС при аневризме сердца допустима» решается индивидуально: ориентируются на пульс покоя + 20–30 ударов или 60–70% от расчётного резерва. Оптимальный режим определяется только лечащим кардиологом.