Если у родственников был рак

Полноэкзомное секвенирование панели генов наследственных опухолевых синдромов

Онкологическое заболевание у близкого родственника закономерно вызывает тревогу: может ли рак передаваться по наследству, насколько высок личный риск и какие обследования действительно нужно проходить? Единого списка анализов «на все виды рака» не существует. Программа наблюдения зависит от того, какой именно опухолью болел родственник, в каком возрасте был установлен диагноз, сколько случаев рака встречалось в семье и по какой родственной линии они произошли.

Наличие онкологического заболевания в семье не означает, что человек обязательно столкнётся с раком. Большинство злокачественных опухолей развивается не из-за унаследованной мутации, а вследствие сочетания возраста, образа жизни, воздействия окружающей среды и случайных изменений, которые накапливаются в клетках в течение жизни. Тем не менее семейный анамнез может помочь выявить людей с повышенным риском и определить, кому необходимы генетическое консультирование, более ранний скрининг или расширенное обследование.

Особенно внимательно следует отнестись к ситуации, когда рак был диагностирован у нескольких кровных родственников, возник в молодом возрасте или повторялся в нескольких поколениях. В таких случаях речь может идти о наследственном опухолевом синдроме. Генетическое обследование позволяет оценить вероятность подобного синдрома и при необходимости составить индивидуальную программу профилактики.

Передаётся ли рак по наследству

Сам рак не передаётся от родителей детям. Наследоваться могут определённые изменения в генах, повышающие вероятность развития некоторых опухолей. Такие изменения называют герминальными, или наследственными, патогенными вариантами. Они присутствуют с рождения практически во всех клетках организма и могут передаваться следующему поколению.

Гены участвуют в контроле клеточного деления, восстановлении повреждений ДНК и естественном уничтожении клеток с опасными нарушениями. Если в одном из таких генов присутствует патогенный вариант, механизмы защиты могут работать менее эффективно. Это не означает, что опухоль обязательно сформируется, но вероятность её появления может быть выше, чем в среднем в популяции.

Известно более 50 наследственных опухолевых синдромов. К наиболее изученным относятся:

• синдром наследственного рака молочной железы и яичников, связанный прежде всего с генами BRCA1 и BRCA2;
• синдром Линча, повышающий риск колоректального рака и ряда других опухолей;
• семейный аденоматозный полипоз;
• синдром Ли — Фраумени;
• синдром Коудена;
• синдром Пейтца — Егерса;
• наследственные формы рака желудка;
• наследственные опухоли почек;
• синдромы наследственной предрасположенности к меланоме;
• синдромы множественной эндокринной неоплазии;
• наследственные формы рака предстательной и поджелудочной железы.

Наследственная предрасположенность может проявляться по-разному. У одного носителя патогенного варианта опухоль развивается в молодом возрасте, у другого значительно позже, а у третьего не возникает вовсе. Это связано с пенетрантностью гена, влиянием других генетических факторов, образом жизни и внешней средой.

Даже если генетическое исследование не выявило известного наследственного синдрома, выраженный семейный анамнез может оставаться основанием для индивидуального наблюдения.

Какие родственники учитываются при оценке риска

Для оценки наследственной предрасположенности врач собирает информацию как минимум о трёх поколениях семьи. Значение имеет не только количество случаев рака, но и степень родства.

К родственникам первой степени относятся:

• родители;
• родные братья и сёстры;
• дети.

К родственникам второй степени относятся:

• бабушки и дедушки;
• внуки;
• тёти и дяди;
• племянники;
• единоутробные и единокровные братья и сёстры.

К родственникам третьей степени относятся двоюродные братья и сёстры, прабабушки, прадедушки и другие более дальние кровные родственники.

Чем ближе степень родства, тем более значимой обычно считается информация. Однако несколько похожих опухолей у родственников второй и третьей степени по одной родственной линии также могут указывать на наследственный синдром.

Учитывать необходимо и материнскую, и отцовскую линии. Например, патогенные варианты в генах BRCA1 и BRCA2 могут передаваться как от матери, так и от отца. Ошибочно считать, что семейная история рака молочной железы со стороны отца не влияет на риск женщины.

Какие признаки могут указывать на наследственный опухолевый синдром

Один случай рака у пожилого родственника чаще всего не означает наличие наследственного синдрома. Настороженность повышается при определённых особенностях семейной истории.

Обсудить генетическое консультирование особенно важно, если:

• онкологическое заболевание было выявлено в молодом возрасте;
• один и тот же вид рака возник у нескольких кровных родственников;
• похожие опухоли повторяются в нескольких поколениях;
• у одного человека были диагностированы две или более независимые первичные опухоли;
• рак возник в парном органе с обеих сторон, например в обеих молочных железах;
• в семье встречался рак яичников;
• мужчина болел раком молочной железы;
• встречались рак поджелудочной железы или агрессивный рак предстательной железы;
• у родственников были многочисленные полипы толстой кишки;
• колоректальный рак или рак эндометрия возник в молодом возрасте;
• в семье встречались редкие опухоли, например медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, ретинобластома или определённые саркомы;
• у родственника обнаружен патогенный вариант гена, связанный с наследственным раком;
• происхождение семьи связано с популяцией, в которой отдельные наследственные варианты встречаются чаще;
• семейный анамнез невозможно полноценно оценить из-за небольшого количества родственников, усыновления или отсутствия медицинской информации.

В пользу наследственного синдрома может говорить определённое сочетание разных опухолей. Например, случаи рака толстой кишки, эндометрия, яичников, желудка и мочевыводящих путей по одной линии иногда встречаются при синдроме Линча. Сочетание рака молочной железы, яичников, поджелудочной и предстательной желез может указывать на синдром, связанный с BRCA1 или BRCA2.

При этом ни один из перечисленных признаков сам по себе не подтверждает наличие наследственной мутации. Он лишь показывает, что человеку может потребоваться консультация специалиста по медицинской генетике.

С чего начать обследование

Первым этапом должна быть не случайная сдача онкомаркеров и не выполнение всех доступных методов визуализации, а системная оценка семейного анамнеза.

Желательно заранее собрать следующую информацию:

• кто из кровных родственников болел раком;
• какой орган был поражён;
• в каком возрасте поставили диагноз;
• было ли у человека несколько разных опухолей;
• были ли опухоли двусторонними;
• проводилось ли молекулярно-генетическое исследование;
• известен ли результат анализа опухоли;
• сохранились ли выписки, гистологические заключения или результаты генетических исследований;
• по какой линии семьи произошли случаи заболевания.

Лучше записать эти сведения в виде семейного дерева. Отдельно следует отметить родственников, у которых не было онкологических заболеваний, и возраст, которого они достигли. Эта информация также влияет на оценку вероятности наследственного синдрома.

После сбора анамнеза следует обратиться к врачу. В зависимости от ситуации это может быть врач-генетик, онколог, терапевт, гинеколог, уролог, гастроэнтеролог или другой специалист. Основная задача первичной консультации — определить, соответствует ли семейная история критериям наследственного риска и какие обследования действительно будут информативны.

Консультация врача-генетика

Медико-генетическое консультирование помогает оценить вероятность наследственного опухолевого синдрома до проведения лабораторного исследования. Специалист анализирует семейное дерево, виды опухолей, возраст родственников на момент постановки диагноза и другие особенности.

Во время консультации обсуждаются:

• предполагаемый уровень онкологического риска;
• показания к генетическому тестированию;
• наиболее подходящий вид исследования;
• возможные результаты теста;
• ограничения генетической диагностики;
• последствия результата для пациента и его родственников;
• последующая программа наблюдения;
• психологические и семейные аспекты получения генетической информации.

Генетическое исследование желательно назначать после консультации, поскольку выбор слишком узкого теста может пропустить значимое изменение, а чрезмерно широкое исследование способно выявить варианты с неясным клиническим значением, которые сложно правильно интерпретировать.

Кого лучше обследовать первым

Если в семье есть живой родственник с онкологическим заболеванием, генетическое тестирование обычно наиболее информативно начинать именно с него. У человека, уже перенёсшего рак, вероятность выявить причинный патогенный вариант выше.

Если у заболевшего родственника обнаружена конкретная мутация, другим членам семьи можно выполнить прицельное исследование именно этого варианта. Такой анализ помогает определить, кто унаследовал повышенный риск, а кто нет.

Если сначала обследуется здоровый родственник и результат оказывается отрицательным, интерпретировать его сложнее. Отрицательный ответ может означать, что наследственного синдрома действительно нет, но также может указывать на то, что причинный вариант не попал в исследованную панель или пока неизвестен науке. Поэтому отрицательный результат у здорового человека без установленной семейной мутации не всегда возвращает риск к среднепопуляционному.

Когда заболевших родственников уже нет в живых или получить биологический материал невозможно, обследование может пройти здоровый член семьи. В таком случае врач заранее объясняет ограничения интерпретации.

Какие генетические исследования применяются

В зависимости от семейной истории могут использоваться разные варианты генетической диагностики.

Прицельное исследование известного семейного варианта

Если у родственника уже выявлен патогенный вариант, другим членам семьи обычно не требуется повторное исследование большого количества генов. Достаточно проверить наличие конкретного изменения.

Положительный результат означает, что человек унаследовал семейный вариант и нуждается в специализированной программе наблюдения. Отрицательный результат показывает, что этот вариант не был унаследован. В большинстве случаев риск, связанный именно с данной мутацией, тогда не повышен, хотя сохраняются обычные возрастные и негенетические риски.

Исследование отдельных генов

Тестирование одного или нескольких конкретных генов может быть оправдано, если семейная история очень характерна для определённого синдрома. Например, при установленной мутации BRCA1 у родственника проводится исследование этого варианта.

Однако многие опухолевые синдромы имеют похожие клинические проявления, поэтому в современной практике всё чаще используются многогеновые панели.

Многогеновая панель

Многогеновое исследование одновременно анализирует ряд генов, связанных с наследственной предрасположенностью к опухолям. Такой подход может применяться, если:

• в семье встречались разные виды рака;
• клиническая картина подходит сразу под несколько синдромов;
• исследование наиболее очевидных генов не выявило причину;
• требуется комплексная оценка наследственного риска.

Панель может включать гены высокой, умеренной и иногда недостаточно определённой пенетрантности. Чем шире панель, тем выше вероятность обнаружить вариант неопределённого значения. Поэтому результат должен интерпретировать специалист, знакомый с клинической генетикой опухолей.

Полноэкзомное секвенирование

Экзом представляет собой совокупность участков генома, кодирующих белки. Хотя экзом занимает небольшую часть всей ДНК, в нём находится значительная доля известных патогенных изменений, связанных с наследственными заболеваниями.

Полноэкзомное секвенирование позволяет одновременно исследовать большое число генов. В онкогенетике полученные данные могут анализироваться в рамках клинически значимой панели генов, связанных с наследственными опухолевыми синдромами.

Исследование может рассматриваться у пациентов с отягощённым семейным анамнезом, несколькими случаями онкологических заболеваний среди родственников, ранним развитием опухоли в семье или сочетанием разных новообразований, характерных для наследственного синдрома.

Перед проведением теста важно получить консультацию врача. Специалист оценивает показания, объясняет возможности метода и определяет, насколько результат сможет изменить дальнейшую тактику наблюдения.

После исследования необходима профессиональная интерпретация. Сам по себе список обнаруженных вариантов не является диагнозом. Результаты должны сопоставляться с семейным анамнезом, медицинской историей и современными базами клинических данных.

Что может показать генетический тест

Результат генетического исследования может относиться к одной из нескольких категорий.

Выявлен патогенный или вероятно патогенный вариант

Такой результат подтверждает генетическую предрасположенность, связанную с определённым наследственным синдромом. Он не означает, что рак уже есть, и не позволяет точно предсказать, разовьётся ли заболевание и в каком возрасте.

Обнаружение патогенного варианта помогает:

• определить персональный уровень риска;
• начать наблюдение раньше стандартного возраста;
• увеличить частоту некоторых обследований;
• добавить более чувствительные методы диагностики;
• обсудить медикаментозную или хирургическую профилактику, когда она обоснована;
• предложить прицельное обследование кровным родственникам;
• в отдельных случаях учитывать генетические данные при выборе лечения уже возникшей опухоли.

Патогенных вариантов не выявлено

Отрицательный результат интерпретируется с учётом того, была ли ранее обнаружена семейная мутация.

Если конкретный семейный вариант известен, но у человека отсутствует, такой ответ обычно считается истинно отрицательным в отношении данной мутации.

Если семейная мутация неизвестна, отрицательный тест не всегда исключает наследственную предрасположенность. Причинный вариант мог находиться за пределами исследованных областей, относиться к пока неизвестному гену или не определяться применённым методом.

Обнаружен вариант неопределённого значения

Вариант неопределённого значения, или VUS, представляет собой изменение в гене, влияние которого на риск заболевания пока не установлено.

Такой результат не должен автоматически становиться основанием для профилактической операции или других серьёзных решений. Тактика наблюдения в этой ситуации определяется прежде всего личным и семейным анамнезом.

По мере накопления научных данных классификация варианта может измениться. Поэтому иногда требуется повторная интерпретация результата через определённое время.

Нужно ли сдавать онкомаркеры здоровому человеку

Распространённая ошибка при семейной истории рака — регулярно сдавать большой набор онкомаркеров без назначения врача.

Большинство онкомаркеров не подходит для первичного скрининга здоровых людей. Их концентрация может повышаться при доброкачественных заболеваниях, воспалении, беременности, курении и других состояниях. Одновременно нормальный уровень онкомаркера не исключает наличие ранней опухоли.

Онкомаркеры чаще используются:

• для наблюдения за пациентом с уже установленным диагнозом;
• для оценки ответа на лечение;
• для выявления возможного рецидива в определённых клинических ситуациях;
• как часть комплексного обследования при наличии симптомов или обнаруженного образования.

Исключения существуют, но они относятся к конкретным группам риска и применяются вместе с другими методами. Например, исследование простатспецифического антигена может обсуждаться с мужчинами с учётом возраста, состояния здоровья и семейного анамнеза. Даже в этом случае ПСА не является «анализом, который точно показывает рак».

Самостоятельное определение CA 125, CA 15-3, CEA, CA 19-9 и других показателей у здорового человека не заменяет доказательный скрининг и может привести к ненужной тревоге и лишним обследованиям.

Нужно ли делать ПЭТ-КТ, КТ или МРТ всего тела

Компьютерная томография, ПЭТ-КТ и МРТ всего тела не назначаются всем здоровым людям только из-за того, что у родственника был рак.

КТ и ПЭТ-КТ сопровождаются лучевой нагрузкой. При бесконтрольном использовании они могут выявлять случайные доброкачественные изменения, требующие повторных исследований, биопсий и операций. При этом они не гарантируют выявления всех ранних опухолей.

МРТ всего тела не использует ионизирующее излучение, но также не является универсальным исследованием для массового скрининга. Оно может применяться при отдельных наследственных синдромах, например в специализированных протоколах наблюдения при синдроме Ли — Фраумени, но назначается врачом после подтверждения высокого риска.

Вместо обследования «всего организма» выбирают методы, доказавшие эффективность для конкретного органа и конкретной группы риска.

Базовые обследования для человека с семейной историей рака

Универсального расширенного «онкочекапа» не существует. Для большинства людей основой остаются:

• консультация врача и сбор семейного анамнеза;
• физикальный осмотр;
• измерение артериального давления и оценка массы тела;
• стандартные анализы по показаниям;
• участие в возрастных программах скрининга;
• дополнительные обследования органов, рак которых встречался в семье;
• генетическое консультирование при наличии настораживающих признаков.

Общий анализ крови, биохимический анализ и общий анализ мочи могут использоваться как часть обычного медицинского обследования, но нормальные результаты не исключают большинство ранних опухолей. Эти анализы нельзя считать полноценным онкологическим скринингом.

Главным принципом является адресность: обследовать следует не «всё на всякий случай», а те органы и системы, риск поражения которых действительно повышен.

Если у родственников был рак молочной железы

Семейная история рака молочной железы особенно важна, если заболевание возникло у матери, сестры или дочери, было диагностировано в молодом возрасте, поражало обе молочные железы или сопровождалось случаями рака яичников, предстательной либо поджелудочной железы.

Всем женщинам рекомендуется регулярно обращать внимание на состояние молочных желёз и сообщать врачу о новых уплотнениях, изменении формы, втяжении соска, выделениях или изменениях кожи. Самообследование не заменяет инструментальный скрининг, но помогает заметить новые симптомы.

Программа обследования может включать:

• клинический осмотр молочных желёз;
• маммографию;
• ультразвуковое исследование;
• магнитно-резонансную томографию молочных желёз с контрастированием;
• генетическую консультацию;
• исследование генов наследственной предрасположенности.

УЗИ и маммография не являются взаимозаменяемыми методами. Выбор зависит от возраста, плотности ткани молочной железы, симптомов и степени риска.

При подтверждённом высоком генетическом риске наблюдение обычно начинается раньше и может включать ежегодную МРТ молочных желёз в сочетании с маммографией. Конкретный возраст начала и частоту обследований определяет специалист. Рекомендации для носителей наследственных вариантов отличаются от стандартного популяционного скрининга.

Важно учитывать историю заболевания по обеим родительским линиям. Рак молочной железы у мужчины является редким событием и весомым основанием для онкогенетической оценки семьи.

Если у родственников был рак яичников

Наличие рака яичников у кровного родственника требует особого внимания, поскольку определённая доля таких опухолей связана с наследственными патогенными вариантами.

Женщине может быть рекомендована консультация генетика и исследование генов, связанных с наследственным раком молочной железы и яичников, а также синдромом Линча.

Важно понимать, что трансвагинальное УЗИ и анализ CA 125 не обладают достаточной точностью для массового выявления раннего рака яичников у женщин среднего риска. Они могут применяться по показаниям, при наличии симптомов, обнаруженных образований или в отдельных программах наблюдения высокого риска, но не гарантируют раннего выявления опухоли.

Поводом для обращения к гинекологу являются:

• стойкое увеличение живота;
• вздутие;
• быстрое насыщение;
• снижение аппетита;
• боли в животе или тазовой области;
• учащённое мочеиспускание;
• необъяснимое изменение массы тела.

При подтверждённой наследственной мутации врач обсуждает не только наблюдение, но и варианты снижения риска. Решения о профилактической операции принимаются индивидуально с учётом конкретного гена, возраста, репродуктивных планов и состояния здоровья.

Если у родственников был колоректальный рак

Семейная история рака толстой или прямой кишки может потребовать более раннего начала колоректального скрининга. Особенно значимы случаи, когда заболевание было выявлено у родственника первой степени или возникло до 50 лет.

Основным методом обследования является колоноскопия. Она позволяет осмотреть слизистую оболочку толстой кишки, выполнить биопсию и удалить предраковые полипы во время одной процедуры.

В зависимости от ситуации также могут использоваться исследования кала на скрытую кровь и другие методы скрининга. Однако при выраженном семейном риске колоноскопия часто имеет приоритетное значение.

При наличии одного родственника первой степени с колоректальным раком возраст начала и интервалы между обследованиями определяются индивидуально. Врач учитывает возраст родственника на момент постановки диагноза, количество заболевших и результаты предыдущих колоноскопий.

Если в семье встречались колоректальный рак, рак эндометрия, яичников, желудка, тонкой кишки или мочевыводящих путей, необходимо оценить вероятность синдрома Линча. Наследственные формы колоректального рака включают синдром Линча и полипозные синдромы, в том числе семейный аденоматозный полипоз.

При семейном аденоматозном полипозе в толстой кишке могут формироваться сотни и тысячи полипов. Наблюдение в таких семьях начинается значительно раньше стандартного возраста и требует ведения в специализированном центре.

Людям с семейной историей колоректального рака или наследственным синдромом может быть рекомендовано генетическое консультирование и персонализированный скрининг.

Если у родственниц был рак эндометрия

Рак эндометрия может входить в спектр синдрома Линча, особенно если он был диагностирован до 50 лет или сочетался в семье с колоректальным раком.

Универсального высокоточного скрининга рака эндометрия для здоровых женщин среднего риска нет. При повышенном риске программа наблюдения определяется гинекологом и генетиком.

Особое значение имеет своевременное обращение при симптомах. К ним относятся:

• кровянистые выделения после менопаузы;
• кровотечения между менструациями;
• необычно обильные или продолжительные менструации;
• водянистые или кровянистые выделения;
• тазовая боль.

При таких проявлениях могут проводиться трансвагинальное УЗИ, осмотр гинеколога, аспирационная биопсия эндометрия или гистероскопия.

Женщинам с подтверждённым синдромом Линча врач может предложить специальное наблюдение и обсудить профилактические меры после завершения репродуктивных планов.

Если у родственников был рак предстательной железы

Семейная история рака предстательной железы повышает настороженность, особенно если заболевание возникло у отца или брата в относительно молодом возрасте либо имело агрессивное течение.

Первичная оценка может включать:

• консультацию уролога;
• определение уровня ПСА;
• пальцевое ректальное исследование по показаниям;
• МРТ предстательной железы при отклонениях;
• дополнительные лабораторные методы;
• биопсию при наличии обоснованных показаний.

Повышенный ПСА не означает, что у мужчины обязательно есть рак. Показатель может увеличиваться при доброкачественной гиперплазии, воспалении, инфекции, после некоторых медицинских процедур и даже при ряде временных факторов.

Решение о начале обследования принимается совместно с врачом. При наличии нескольких случаев рака предстательной железы, раннего или метастатического заболевания в семье может быть рекомендована генетическая консультация. Критерии генетического обследования учитывают как характеристики заболевания самого пациента, так и семейный анамнез.

Семейное сочетание рака предстательной железы с раком молочной железы, яичников или поджелудочной железы может быть связано с изменениями в генах BRCA1, BRCA2 и других генах репарации ДНК.

Если у родственников был рак поджелудочной железы

Скрининг рака поджелудочной железы не проводится всему населению, поскольку доступные методы недостаточно эффективны для массового применения.

Специализированное наблюдение может обсуждаться, если:

• рак поджелудочной железы был у нескольких близких родственников;
• выявлен определённый наследственный синдром;
• обнаружен патогенный вариант гена, связанного с повышенным риском;
• семейная история включает рак молочной железы, яичников, предстательной или поджелудочной железы.

В группах высокого риска могут использоваться магнитно-резонансная холангиопанкреатография и эндоскопическое ультразвуковое исследование. Такие программы должны проводиться в медицинских учреждениях, имеющих опыт наблюдения пациентов с наследственным риском.

Обычное УЗИ брюшной полости и анализ CA 19-9 не подходят в качестве надёжного самостоятельного скрининга раннего рака поджелудочной железы у здорового человека.

Если у родственников был рак желудка

Один случай рака желудка у пожилого родственника не всегда указывает на наследственную предрасположенность. Риск оценивают с учётом типа опухоли, возраста заболевшего и количества случаев в семье.

Обследование может включать:

• консультацию гастроэнтеролога;
• эзофагогастродуоденоскопию;
• тестирование на Helicobacter pylori;
• биопсию изменённых участков слизистой;
• генетическую консультацию при подозрении на наследственный диффузный рак желудка.

Инфекция Helicobacter pylori является значимым фактором риска рака желудка. При её выявлении врач назначает эрадикационную терапию и последующий контроль.

Особое внимание требуется, если диффузный рак желудка возник у нескольких родственников или был диагностирован в молодом возрасте. В подобных семьях может рассматриваться исследование гена CDH1 и других генов, связанных с наследственной предрасположенностью.

Если у родственников был рак поджелудочной железы, желудка и кишечника одновременно

Сочетание разных опухолей органов пищеварения по одной семейной линии может быть важнее, чем один отдельный диагноз. Оно способно указывать на синдром Линча, наследственный полипоз, синдром Пейтца — Егерса или другой генетический синдром.

В такой ситуации не стоит самостоятельно выбирать один анализ. Более правильно обратиться к врачу-генетику, который сопоставит виды опухолей и определит оптимальный состав генетического исследования.

Если у родственников была меланома

Семейный риск меланомы оценивается с учётом количества случаев, возраста заболевших, наличия множественных первичных меланом и сочетания с раком поджелудочной железы.

Профилактическое наблюдение может включать:

• осмотр дерматолога или онкодерматолога;
• дерматоскопию;
• цифровое картирование родинок;
• фотофиксацию подозрительных образований;
• регулярное самообследование кожи;
• генетическое консультирование при выраженной семейной истории.

Осматривать следует не только открытые участки тела, но и кожу головы, спины, стоп, межпальцевые промежутки и ногтевые пластины.

Обратиться к врачу необходимо, если родинка изменила форму, цвет или размер, стала асимметричной, начала кровоточить, покрываться коркой или заметно отличаться от остальных образований.

Генетика наследственной предрасположенности к меланоме включает несколько генов и синдромов.

Если у родственников был рак почки

Большинство случаев рака почки не связано с наследственным синдромом. Генетическая причина более вероятна, если заболевание возникло в молодом возрасте, поражало обе почки, было многоочаговым или повторялось у нескольких родственников.

Наблюдение может включать УЗИ, МРТ или КТ почек. Выбор метода и периодичность зависят от предполагаемого синдрома.

К наследственным формам относятся синдром фон Гиппеля — Линдау, наследственный папиллярный рак почки, BAP1-ассоциированный синдром и наследственный лейомиоматоз с почечно-клеточным раком. Последний связан с патогенными вариантами гена FH и может сочетаться с кожными лейомиомами и ранними миомами матки.

Генетическое консультирование помогает определить, нужно ли обследовать только почки или также другие органы, которые могут поражаться при конкретном синдроме.

Если у родственников был рак щитовидной железы

Семейные случаи дифференцированного рака щитовидной железы и медуллярного рака имеют разное клиническое значение.

При медуллярном раке щитовидной железы необходимо оценить вероятность синдрома множественной эндокринной неоплазии и патогенных вариантов гена RET. Выявление такого варианта способно существенно изменить наблюдение родственников.

Обследование может включать:

• консультацию эндокринолога;
• УЗИ щитовидной железы;
• определение тиреотропного гормона;
• кальцитонин по показаниям;
• тонкоигольную аспирационную биопсию узлов;
• генетическое исследование.

Самостоятельно сдавать кальцитонин или повторять УЗИ слишком часто не следует. Программу определяет эндокринолог с учётом конкретного диагноза родственника.

Если у родственников были лейкозы, лимфомы или другие заболевания крови

Большинство гемобластозов возникает спорадически и не наследуется напрямую. Однако существуют наследственные синдромы предрасположенности к миелоидным и другим гематологическим опухолям.

Заподозрить их можно при:

• нескольких случаях заболеваний крови в семье;
• развитии опухоли в молодом возрасте;
• сочетании онкогематологического заболевания с врождёнными особенностями;
• стойком необъяснимом снижении количества клеток крови у родственников;
• развитии нескольких разных опухолей.

Обычный общий анализ крови не позволяет надёжно предсказать будущий лейкоз у здорового человека. Он может входить в стандартное наблюдение, но генетическую предрасположенность оценивают отдельно.

Отсутствие семейной истории также не всегда исключает наследственный вариант, поскольку некоторые изменения возникают впервые или проявляются только у части носителей.

При подозрении на наследственный гематологический синдром требуется консультация генетика и гематолога.

Записаться на генетическое обследование в Medeste

Если у близких родственников диагностировали рак, обратитесь в клинику Medeste для оценки наследственных рисков и составления персонального плана профилактических обследований.

Посмотреть

Какие обследования нужны детям

У большинства детей, чьи взрослые родственники перенесли распространённые виды рака, обследование начинают не в детском возрасте. Многие наследственные синдромы, связанные с опухолями взрослых, не требуют тестирования несовершеннолетнего, если результат не повлияет на медицинское наблюдение до совершеннолетия.

Исключение составляют синдромы, при которых профилактика и скрининг должны начинаться в детстве или подростковом возрасте. К ним могут относиться:

• семейный аденоматозный полипоз;
• множественная эндокринная неоплазия;
• ретинобластома;
• синдром фон Гиппеля — Линдау;
• синдром Ли — Фраумени;
• отдельные наследственные опухоли почек;
• некоторые синдромы наследственной предрасположенности к опухолям нервной системы.

Решение о генетическом тестировании ребёнка принимается совместно врачом-генетиком, профильным специалистом и родителями. Учитываются медицинская польза, возраст начала наблюдения, психологические последствия и права ребёнка.

Как часто нужно проходить обследования

Частота зависит от степени риска.

При среднепопуляционном риске человек участвует в стандартных программах скрининга в соответствии с возрастом и полом.

При умеренно повышенном семейном риске обследование иногда начинают раньше и проводят чаще. Например, более раннее начало колоноскопии может обсуждаться, если колоректальный рак был у родственника первой степени.

При подтверждённом наследственном синдроме используется отдельный протокол. Он может включать ежегодные исследования, чередование нескольких методов, наблюдение разных органов и профилактические вмешательства.

Популярное правило «начать обследования на десять лет раньше возраста, в котором заболел родственник» иногда используется в клинической практике, но не является универсальным. Для одних заболеваний оно может быть применимо, для других действуют чёткие синдром-специфические рекомендации. Поэтому рассчитывать дату первого обследования самостоятельно не следует.

Что делать, если родственник не знает точный диагноз

Слова «рак живота», «женский рак» или «опухоль по всему организму» недостаточны для оценки наследственного риска.

Необходимо по возможности получить:

• выписку из стационара;
• гистологическое заключение;
• сведения о первичной локализации;
• возраст на момент диагностики;
• результаты иммуногистохимии;
• молекулярно-генетические заключения;
• информацию о проведённой операции.

Метастаз в печени не всегда означает первичный рак печени, а поражение костей не обязательно является опухолью костной ткани. Для генетической оценки важно понимать, где находилась первичная опухоль.

Если документы недоступны, врачу следует сообщить всю известную информацию, отдельно отметив, какие сведения подтверждены, а какие основаны на воспоминаниях семьи.

Можно ли предотвратить наследственный рак

Наличие патогенного варианта невозможно изменить, но во многих случаях можно снизить вероятность поздней диагностики, а иногда и самого заболевания.

Профилактика может включать:

• раннее и регулярное наблюдение;
• удаление предраковых образований, например полипов;
• контроль массы тела;
• отказ от курения;
• ограничение алкоголя;
• физическую активность;
• вакцинацию против вируса папилломы человека;
• защиту кожи от ультрафиолета;
• лечение инфекции Helicobacter pylori;
• профилактические лекарственные препараты по строгим показаниям;
• риск-снижающие операции при отдельных наследственных синдромах.

Профилактическая операция не назначается автоматически всем носителям мутации. Решение зависит от конкретного гена, величины риска, возраста, пола, репродуктивных планов и эффективности альтернативного наблюдения.

Образ жизни при семейной истории онкологических заболеваний

Даже при наследственной предрасположенности образ жизни сохраняет значение. Он не отменяет генетический риск, но способен влиять на общую вероятность возникновения отдельных опухолей и других хронических заболеваний.

Рекомендуется:

• не курить и избегать пассивного курения;
• поддерживать здоровую массу тела;
• регулярно двигаться;
• ограничивать употребление алкоголя;
• включать в рацион овощи, фрукты, цельнозерновые продукты и источники пищевых волокон;
• уменьшать количество переработанного мяса;
• защищать кожу от избыточного ультрафиолетового излучения;
• своевременно проходить вакцинацию;
• лечить хронические инфекции;
• не игнорировать новые симптомы;
• участвовать в рекомендованных программах скрининга.

Даже идеальный образ жизни не даёт абсолютной защиты от рака, поэтому он не должен заменять медицинское наблюдение.

Какие симптомы требуют обращения к врачу вне графика

Даже если плановое обследование недавно было нормальным, следует обратиться к врачу при появлении новых или сохраняющихся симптомов:

• необъяснимой потери массы тела;
• длительной температуры;
• выраженной слабости;
• нового уплотнения;
• крови в моче или кале;
• кровянистых выделений после менопаузы;
• стойкого изменения работы кишечника;
• длительного кашля или охриплости;
• затруднения глотания;
• постоянной боли;
• изменения родинки;
• увеличения лимфатических узлов;
• необычного кровотечения;
• желтухи;
• стойкого вздутия или увеличения живота.

Большинство подобных симптомов имеет доброкачественные причины. Однако сохраняющиеся изменения требуют диагностики, особенно при отягощённом семейном анамнезе.

Пошаговый алгоритм действий

Если у родственников был рак, можно придерживаться следующего алгоритма.

Шаг 1. Собрать семейный анамнез

Запишите все известные случаи рака минимум в трёх поколениях. Укажите вид опухоли, возраст постановки диагноза и родственную линию.

Шаг 2. Найти медицинские документы

По возможности получите выписки, результаты гистологии и генетических исследований заболевших родственников.

Шаг 3. Обратиться к врачу

Начать можно с терапевта, онколога или профильного специалиста. При нескольких случаях рака, раннем возрасте заболевания или редкой опухоли желательно обратиться к врачу-генетику.

Шаг 4. Оценить показания к генетическому исследованию

Не следует выбирать тест только по названию в интернете. Состав панели должен соответствовать семейной истории.

Шаг 5. По возможности сначала обследовать заболевшего родственника

Это повышает вероятность получить информативный результат.

Шаг 6. Получить интерпретацию

Генетическое заключение следует обсуждать со специалистом. Особенно это важно при вариантах неопределённого значения.

Шаг 7. Составить персональный план наблюдения

План должен содержать конкретные исследования, возраст их начала и интервалы между ними.

Шаг 8. Сообщить значимую информацию родственникам

Если выявлен наследственный патогенный вариант, кровные родственники могут пройти прицельное тестирование.

Шаг 9. Регулярно пересматривать рекомендации

Генетические классификации и клинические рекомендации обновляются. Кроме того, со временем семейная история может дополняться новыми сведениями.

Наши возможности

Полный спектр услуг диагностики, лечения и профилактики заболеваний.

Посмотреть

Полноэкзомное секвенирование наследственных опухолевых синдромов в MEDESTE

При подозрении на наследственную природу онкологических заболеваний стандартного обследования отдельных органов может быть недостаточно. Важно определить, присутствуют ли у человека генетические изменения, способные значительно повышать риск развития опухолей.

В клинике MEDESTE проводится полноэкзомное секвенирование панели генов наследственных опухолевых синдромов — Whole Exome Sequencing of a Gene Panel for Hereditary Cancer Syndromes.

Метод позволяет исследовать кодирующие участки большого числа генов и провести анализ вариантов, связанных с наследственными формами рака.

Исследование может быть рекомендовано, если:

• рак встречался у нескольких кровных родственников;
• опухоль была диагностирована в молодом возрасте;
• в семье наблюдались разные виды рака, характерные для одного синдрома;
• у одного человека развились несколько первичных опухолей;
• встречались редкие или двусторонние новообразования;
• ранее проведённое узкое исследование не дало ответа;
• врачу необходимо дифференцировать несколько возможных наследственных синдромов;
• результат способен изменить план профилактики и наблюдения.

Перед исследованием специалист MEDESTE собирает личный и семейный анамнез, оценивает показания и объясняет возможные результаты.

После получения заключения врач сопоставляет найденные варианты с клиническими данными. В зависимости от результата может быть составлен персональный план наблюдения, включающий более ранние и частые обследования определённых органов.

При выявлении патогенного варианта прицельное исследование может быть рекомендовано кровным родственникам. Это позволяет выделить членов семьи с повышенным риском и одновременно избавить родственников, не унаследовавших семейный вариант, от части избыточных обследований.

Часто задаваемые вопросы

Если рак был только у одного родственника, нужно ли сдавать генетический анализ?

Не всегда. Один случай распространённой опухоли, диагностированной в пожилом возрасте, чаще не указывает на наследственный синдром. Однако значение имеют вид рака, степень родства и возраст заболевшего. Например, рак яичников, мужской рак молочной железы или редкая опухоль могут быть основанием для генетической консультации даже при одном случае в семье.

Если генетический тест отрицательный, значит ли это, что рака не будет?

Нет. Отрицательный результат не исключает обычный популяционный риск и не гарантирует, что опухоль никогда не возникнет. Если семейная мутация не была заранее известна, отрицательный ответ также не всегда полностью исключает наследственную предрасположенность.

Нужно ли ежегодно сдавать все онкомаркеры?

Нет. Большинство онкомаркеров не предназначено для скрининга здоровых людей. Нормальные результаты не исключают рак, а повышение может быть связано с доброкачественными состояниями. Анализы назначаются врачом в конкретной клинической ситуации.

Можно ли вместо разных обследований сделать МРТ всего тела?

МРТ всего тела не заменяет органоспецифический скрининг. Маммография, колоноскопия, дерматоскопия и другие методы предназначены для выявления определённых опухолей и обладают собственной диагностической эффективностью. МРТ всего тела применяется только в отдельных ситуациях.

К какому врачу обратиться в первую очередь?

При выраженной семейной истории желательно обратиться к врачу-генетику или онкологу. Если непонятно, с чего начать, можно посетить терапевта, который соберёт анамнез и направит к профильному специалисту.

Обязательно ли обследоваться всем родственникам одновременно?

Нет. Обычно сначала рекомендуется обследовать родственника, у которого уже был рак. Если у него выявлена наследственная мутация, другим членам семьи выполняют прицельный тест.

Может ли мутация передаться от отца дочери?

Да. Наследственные варианты, связанные с онкологическим риском, могут передаваться как по материнской, так и по отцовской линии. Семейную историю отца необходимо учитывать так же внимательно, как историю матери.

Что делать при обнаружении варианта неопределённого значения?

Не следует самостоятельно принимать серьёзные профилактические решения. Такой вариант пока не считается доказанно патогенным. Наблюдение определяется семейным анамнезом, а результат может потребовать повторной интерпретации в будущем.