Полиомиелит

Полиомиелит — это высококонтагиозное инфекционное заболевание вирусной природы, характеризующееся преимущественным поражением центральной нервной системы, в частности мотонейронов передних рогов спинного мозга и ядер продолговатого мозга. Эти поражения приводят к развитию вялых параличей, нарушению двигательных функций, а в тяжелых случаях — к поражению дыхательного центра и гибели пациента.

Возбудитель полиомиелита

Возбудитель полиомиелита — полиовирус, относящийся к роду Enterovirus, семейству Picornaviridae. Существует три серотипа вируса (тип 1, 2 и 3), каждый из которых способен вызывать заболевание. Наиболее вирулентным и часто ответственным за эпидемические вспышки считается тип 1.

Полиовирус — мелкий, РНК-содержащий, безоболочечный вирус, обладающий высокой устойчивостью к факторам внешней среды. Он сохраняется во влажной почве, воде, фекалиях до нескольких недель, устойчив к низким температурам и многим дезинфицирующим средствам. Разрушается под воздействием ультрафиолета, хлорсодержащих соединений и кипячения.

После попадания в организм вирус реплицируется в слизистой оболочке ротоглотки и кишечника, затем через лимфатическую систему проникает в кровь (вирусемия), а впоследствии — в нервную ткань. Именно нейротропность вируса определяет его способность вызывать необратимые поражения мотонейронов.

Источник и пути заражения

Единственным источником инфекции является человек — больной или вирусоноситель. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют лица с бессимптомной формой, поскольку они активно выделяют вирус с фекалиями и выделениями из ротоглотки, не подозревая о заболевании.

Пути передачи полиомиелита:

• Фекально-оральный — основной путь заражения (через загрязнённые воду, пищу, руки, предметы быта).
• Воздушно-капельный — возможен в первые дни болезни при тесном контакте с инфицированным человеком.
• Контактно-бытовой — через игрушки, посуду, постельное бельё при наличии заражённых выделений.

Инкубационный период составляет от 3 до 35 дней (в среднем 7–14 дней). Наибольшая восприимчивость отмечается у детей до 5 лет, однако в условиях низкого уровня вакцинации болеют и взрослые.

Факторы риска заражения

• Отсутствие вакцинации или неполный курс прививок.
• Нарушение санитарных норм: недостаточная гигиена, антисанитарные условия, употребление некипячёной воды и немытых продуктов.
• Скученность и тесные коллективы (детские учреждения, лагеря, приюты).
• Снижение иммунитета: недоедание, хронические заболевания, стресс, авитаминоз.
• Проживание в тропических и жарких регионах, где вирус дольше сохраняется во влажной тёплой среде.

Эпидемиология

Полиомиелит встречается во всех странах мира, однако наибольшее число случаев регистрируется в регионах с низким уровнем вакцинации и неудовлетворительными санитарными условиями. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) реализует программу глобальной ликвидации полиомиелита, благодаря которой число случаев снизилось более чем на 99 %. Тем не менее, вирус сохраняется в отдельных эндемичных районах Азии и Африки, а также периодически вызывает вспышки в странах с недостаточной иммунизацией населения.

Патогенетические особенности заражения

После заражения вирус попадает в ротоглотку и кишечник, где происходит первичная репликация. У большинства людей инфекция ограничивается этим уровнем, формируя бессимптомное носительство или лёгкую кишечную форму. Однако у части пациентов вирус проникает в кровь и через гематоэнцефалический барьер — в нервную ткань, где разрушает мотонейроны.

Результатом этого процесса становится вялый парез или паралич, чаще односторонний, сопровождающийся атрофией мышц и снижением рефлексов. При поражении продолговатого мозга развиваются нарушения дыхания и глотания, что представляет угрозу жизни.

Симптомы полиомиелита

Клиническая картина полиомиелита отличается большим разнообразием — от полностью бессимптомного течения до тяжелых форм с параличами и поражением жизненно важных центров. Проявления зависят от количества вируса, состояния иммунной системы и возраста пациента.

Инкубационный период заболевания длится в среднем 7–14 дней, но может колебаться от 3 до 35 дней. Заболевание развивается поэтапно, и клинические формы условно делятся на непаралитические (легкие) и паралитические (тяжелые).

1. Бессимптомная (инаппарантная) форма

Самая распространенная форма, встречается у 90–95 % инфицированных. Человек заражается, вирус размножается в кишечнике и выделяется с фекалиями, но никаких клинических признаков не наблюдается. Такие люди являются вирусоносителями и играют ключевую роль в распространении инфекции. У них формируется стойкий иммунитет, который предотвращает повторное заболевание.

2. Абортивная форма (стертая)

Отмечается примерно у 4–5 % пациентов. Симптомы напоминают лёгкую вирусную инфекцию без поражения нервной системы.

Типичные проявления:

• умеренная лихорадка (до 38–38,5 °C);
• слабость, разбитость, сонливость;
• головная боль, снижение аппетита;
• боль в горле, насморк, иногда кашель;
• тошнота, боли в животе, диарея.

Проявления обычно проходят самостоятельно через 3–7 дней, неврологических симптомов нет, диагноз чаще устанавливается ретроспективно.

3. Менингеальная форма

Развивается у 1–2 % больных и проявляется как асептический менингит. После короткого продромального периода (лихорадка, недомогание, боли в мышцах) появляются интенсивная головная боль, ригидность затылочных мышц, тошнота и рвота, свето- и звукобоязнь, напряжение мышц спины. Парезов и параличей при этой форме нет, выздоровление наступает через 1–2 недели.

4. Паралитический полиомиелит

Наиболее тяжёлая форма, встречающаяся менее чем у 1 % заражённых. Обычно протекает в двух волнах: сначала общие инфекционные симптомы (лихорадка, слабость, миалгии, диарея, боль в горле), затем после кратковременного улучшения — повторный подъём температуры, усиление мышечных болей и признаки поражения спинного мозга.

Основные проявления:

• резкая боль и напряжение мышц спины, шеи, конечностей;
• вялый асимметричный парез или паралич без нарушений чувствительности;
• гипотония мышц, исчезновение сухожильных рефлексов;
• отсутствие спастики и патологических рефлексов.

Чаще поражаются нижние конечности. При спинальной форме возникают вялые парезы рук и ног, нарушается походка и равновесие. При бульбарной форме страдают глотание, речь, дыхание, возможна острая дыхательная недостаточность. Понтобульбарная форма сопровождается асимметрией лица, нарушением мимики и артикуляции. Энцефалитическая форма проявляется судорогами, нарушением сознания и психомоторным возбуждением.

5. Период восстановления (реконвалесценции)

Через 1–2 недели после начала параличей температура нормализуется, общее состояние улучшается. В течение 6–12 месяцев возможно частичное восстановление силы в мышцах за счёт реиннервации, однако при значительном разрушении мотонейронов остаются стойкие парезы, атрофии и деформации конечностей.

6. Отдалённые последствия — постполиомиелитный синдром

Спустя годы или десятилетия после перенесённого заболевания у некоторых пациентов развивается постполиомиелитный синдром. Он проявляется прогрессирующей мышечной слабостью, болями и судорогами, повышенной утомляемостью, нарушением походки, деформацией суставов и позвоночника, а также тревожно-депрессивными расстройствами. Причиной считается постепенное истощение компенсаторных возможностей мотонейронов.

Лечение в Medeste

Диагностика и лечение полиомиелита в СПБ

Посмотреть

Патогенез полиомиелита

Полиомиелит — вирусная нейроинфекция с многоступенчатым патогенезом, включающим энтеральную, вирусемическую и нейротропную фазы. Механизм развития болезни определяется входными воротами, репликацией возбудителя, путями его распространения и избирательным поражением мотонейронов ЦНС.

1. Входные ворота инфекции

Полиовирус попадает в организм через рот при употреблении загрязнённой воды, пищи или при тесном контакте с инфицированным человеком. Основные ворота инфекции — слизистая ротоглотки и тонкого кишечника. Вирус фиксируется на эпителиальных клетках с помощью рецепторов CD155, что объясняет его тропность к нервной ткани.

2. Первичная репликация

Первая стадия размножения вируса происходит в лимфоидной ткани ротоглоточного кольца и пейеровых бляшках подвздошной кишки. Здесь вирус активно реплицируется в макрофагах и эпителиальных клетках. Клинически этот этап может протекать бессимптомно или сопровождаться лёгкими проявлениями вирусной инфекции.

3. Стадия вирусемии

После первичной репликации вирус попадает в лимфатические узлы, а затем — в кровоток (первичная вирусемия). При эффективном иммунном ответе вирус нейтрализуется антителами, и заболевание не прогрессирует. При недостаточной защите развивается вторичная, более выраженная вирусемия, сопровождающаяся интоксикацией и общими симптомами.

4. Нейротропная фаза

На этом этапе вирус проникает в центральную нервную систему. Он может преодолевать гематоэнцефалический барьер гематогенным путём или распространяться ретроградно по аксонам периферических нервов. В ЦНС полиовирус избирательно поражает мотонейроны передних рогов спинного мозга и моторные ядра ствола мозга.

5. Повреждение нервных клеток

Внутри нейронов вирус активно размножается, что приводит к цитолизу клеток и воспалению окружающей ткани. Гибель мотонейронов вызывает денервацию мышц, атрофию, снижение тонуса и исчезновение сухожильных рефлексов. На уровне спинного мозга формируются деструктивные изменения в передних рогах, что клинически проявляется вялыми парезами и параличами.

6. Особенности поражения при различных формах

При спинальной форме преимущественно страдают мотонейроны пояснично-крестцового отдела, что ведёт к парезам нижних конечностей. При бульбарной форме поражаются ядра IX, X, XII пар черепных нервов и дыхательный центр продолговатого мозга, что вызывает тяжёлые нарушения дыхания и глотания. При понтобульбарной форме вовлекаются ядра лицевого и тройничного нервов, при энцефалитической — нейроны головного мозга с развитием судорог и нарушений сознания.

7. Иммунный ответ и восстановление

Иммунная система отвечает выработкой гуморального и клеточного иммунитета. Антитела нейтрализуют свободные вирусные частицы, но не восстанавливают погибшие нейроны. Восстановление двигательных функций возможно за счёт коллатерального разрастания аксонов сохранившихся мотонейронов, однако при гибели более 50–60 % клеток формируются стойкие параличи.

8. Долгосрочные последствия

У части пациентов спустя годы развивается постполиомиелитный синдром, связанный со вторичной дегенерацией перегруженных мотонейронов. Это проявляется постепенным усилением мышечной слабости, утомляемостью, болями, нарушением походки и снижением качества жизни.

Классификация и стадии развития полиомиелита

Полиомиелит — инфекционное заболевание, которое может протекать по-разному: от бессимптомных форм до тяжёлых паралитических нарушений. Для оценки тяжести, прогноза и выбора лечения используется клиническая классификация, основанная на форме болезни, степени тяжести и стадиях развития.

1. Классификация полиомиелита по клиническим формам

Субклиническая форма. Самая частая. Протекает бессимптомно, вирус размножается в кишечнике и ротоглотке, пациент выступает носителем. Нервная система не поражается.

Абортивная форма. Сопровождается симптомами лёгкой вирусной инфекции: слабость, головная боль, лихорадка, боли в животе, тошнота. Неврологические нарушения отсутствуют.

Менингеальная форма. Проявляется симптомами асептического менингита: интенсивная головная боль, рвота, светобоязнь, ригидность затылочных мышц. Двигательных нарушений нет.

Паралитическая форма. Самая тяжёлая. Приводит к поражению мотонейронов и развитию вялых парезов. Выделяют спинальную, бульбарную, понтобульбарную, энцефалитическую и смешанные формы.

2. Классификация по тяжести течения

Лёгкое течение. Умеренная лихорадка, отсутствие двигательных нарушений.

Среднетяжёлое течение. Более выраженные симптомы интоксикации и небольшие мышечные слабости.

Тяжёлое течение. Множественные вялые параличи, дыхательные и глотательные нарушения.

Злокачественное течение. Быстрое поражение бульбарных центров с риском остановки дыхания.

3. Стадии развития паралитического полиомиелита

Продромальный период. Лихорадка, слабость, боли в мышцах, симптомы ЖКТ, иногда менингеальные признаки.

Паралитическая стадия. Через короткое улучшение появляются вялые, чаще асимметричные параличи. При бульбарной форме — нарушения дыхания и глотания.

Стадия стабилизации. Температура нормализуется, но разрушенные нейроны не восстанавливаются. Мышцы становятся дряблыми и атрофичными.

Стадия восстановления. Начинается через 1–2 месяца. Функции мышц улучшаются за счёт реиннервации, но полное восстановление бывает не всегда.

4. Особенности течения у детей и взрослых

У детей полиомиелит чаще проявляется паралитическими формами, но восстановление идёт быстрее благодаря высокой пластичности нервной системы. У взрослых заболевание встречается реже, но протекает тяжелее, с выраженными болями и более вероятными остаточными дефектами.

Осложнения полиомиелита

Осложнения делятся на острые (первые дни и недели) и хронические (месяцы и годы после болезни).

1. Острые осложнения

Острая дыхательная недостаточность. Возникает при бульбарной форме из-за паралича дыхательных мышц. Без ИВЛ состояние смертельно.

Аспирационная пневмония. Развивается при нарушении глотания, что приводит к попаданию пищи и слюны в дыхательные пути.

Вегетативные нарушения. Аритмии, гипотония, сосудистая недостаточность, возможен миокардит.

Обезвоживание и электролитные нарушения. Возникают из-за лихорадки, диареи и отказа от питья, усиливают мышечную слабость.

Вторичные инфекции. Часто развиваются пневмонии, пиелонефрит, пролежни, инфекции мочевых путей.

2. Подострые и хронические осложнения

Стойкие вялые парезы и параличи. Поражённые мышцы атрофируются, у детей возможна задержка роста конечностей, у взрослых — потеря самостоятельности.

Контрактуры суставов. Развиваются при отсутствии ЛФК и приводят к ограничению подвижности.

Деформации конечностей и позвоночника. У детей формируются сколиоз, косолапость, укорочение конечностей. У взрослых — прогрессирующие боли и артроз.

Хроническая мышечная усталость. Возникает из-за перегрузки компенсирующих мышц.

3. Постполиомиелитный синдром

Появляется через 15–40 лет после перенесённой инфекции. Проявляется прогрессирующей мышечной слабостью, усталостью, болями, судорогами, непереносимостью холода, нарушением сна и снижением переносимости нагрузки.

4. Социальные и психологические последствия

Пациенты сталкиваются с ограничением подвижности, трудностями самообслуживания, снижением самооценки и социальной адаптации. Требуется психологическая поддержка и длительная реабилитация.

Диагностика полиомиелита

1. Клиническая диагностика

Основана на сочетании лихорадки, слабости, болей в мышцах и появлении вялых асимметричных парезов без нарушений чувствительности. Характерны гипотония, исчезновение рефлексов, нарушение дыхания и глотания при бульбарной форме.

2. Лабораторная диагностика

Наиболее информативно выявление вируса в кале и мазках из ротоглотки. ПЦР определяет РНК вируса и отличает дикий штамм от вакцинного. Серология фиксирует рост антител, а исследование ликвора показывает лимфоцитарный плеоцитоз.

3. Инструментальная диагностика

Электронейромиография оценивает степень поражения периферических мотонейронов. МРТ выявляет изменения в передних рогах спинного мозга и исключает другие заболевания.

4. Дифференциальная диагностика

Важно исключить синдром Гийена–Барре, острый миелит, ботулизм, клещевой энцефалит, токсические нейропатии и у детей — вирусный миозит.

5. Эпидемиологические исследования

Обследуют контактных лиц, проводят анализы кала, проверяют охват вакцинацией и типируют штаммы вируса для предотвращения распространения инфекции.

6. Основной алгоритм

Клиническое подозрение → изоляция пациента → забор кала, мазков и ликвора → ПЦР/вирусология → при необходимости серология, ЭНМГ, МРТ.

Наши возможности

Полный спектр услуг диагностики, лечения и профилактики заболеваний.

Посмотреть

Лечение полиомиелита

1. Общие принципы

Специфического противовирусного лечения нет. Пациенты изолируются в стационаре, контроль направлен на предотвращение осложнений и поддержание жизненно важных функций.

2. Лечение в остром периоде

Бедержащее положение, иммобилизация конечностей, уход за кожей. Контроль дыхания и сердечной деятельности, оксигенотерапия или ИВЛ, зондовое питание при дисфагии. Применяются жаропонижающие, анальгетики, регидратация, витамины группы B, антиоксиданты, антибиотики при вторичной инфекции.

3. Подострый период

ЛФК с постепенным увеличением нагрузки, физиотерапия (УВЧ, массаж, тепловые процедуры, электростимуляция). Назначаются ортезы для профилактики деформаций.

4. Восстановительный период

Длится 6–24 месяцев. Включает кинезотерапию, плавание, механотерапию, психологическую поддержку и работу с семьёй. У детей профилактика деформаций проводится особенно тщательно.

5. Лечение остаточных последствий

Ортопедические операции, протезирование, ортезирование, экзоскелеты, методы коррекции хронической боли и мышечной усталости.

6. Особенности бульбарной формы

Постоянный мониторинг дыхания, газов крови и ЭКГ. Профилактика аспирации, поддержание проходимости дыхательных путей, постепенный переход к самостоятельному дыханию.

7. Прогноз

При лёгких формах восстановление полное. При паралитических исход зависит от количества повреждённых мотонейронов. Чем раньше начинается реабилитация, тем лучше прогноз.

8. Основные направления терапии

Острый период — изоляция и симптоматическая терапия. Подострый — ЛФК и физиотерапия. Восстановительный — реабилитация и психологическая поддержка. Хронический — коррекция боли и профилактика постполиомиелитного синдрома.